输尿管镜和铥激光治疗上尿路上皮癌的单中心回顾性研究
背景
上尿路上皮癌(UTUC)是罕见的，仅占尿路上皮肿瘤的-5%。肾输尿管切除加膀胱袖切除仍是UTUC[1]的标准治疗方法。然而，随着内窥镜、激光消融等技术的发展，泌尿科医师可以接近上尿路，容易切除肿瘤。近十年来，与钬激光或钕激光相比，铥激光消融治疗良性前列腺增生(BPH)和膀胱肿瘤是一种很有前途的治疗方法。然而，使用铥激光治疗UTUC也可能具有重要的临床意义，却鲜有报道。肾单元保留内镜下入路对某些患者，尤其是低度肿瘤、单发肾、肾功能不全或双侧UTUC的患者更为可取。一些小的局部肿瘤和正常对侧肾脏的患者也可以通过内镜入路进行治疗。我们报告3例上尿路移行细胞癌的治疗1.9μm铥激光来评估这项技术针对UTUC的使用。
方法
在获得伦理委员会批准之后，我们评估了从年1月到年1月，使用1.9μm铥激光通过内窥镜治疗上尿路移行细胞癌的3位患者的病历。患者被告知简单的内镜铥激光治疗(ETLT)的风险和好处。几位经验丰富的泌尿科医生进行了手术。所有患者均采用常规截石位。手术使用的仪器包括8-9.8f输尿管硬镜,输尿管软镜,输尿管鞘和1.9XLμm激光系统。输送系统是bare-ended激光与光学纤维核心直径00-μm及其能量是30-50W。在硬性输尿管镜下，在肾盂放置黑色亲水导丝。所有患者均经内镜诊断。用杯钳取标本，活检证实。在手术结束时保留5-Fr输尿管“D-J”支架，可防止短暂性输尿管水肿，确保术后引流。为了降低输尿管狭窄的发生率，通常在3个月后移除支架。所有的样本都被送到实验室，由一个专家进行评估。第1年随访3个月，第年随访6个月。在输尿管或膀胱内，肿瘤复发被定义为可见肿瘤。腹腔镜肾输尿管切除术在一些高等级或进行性疾病的患者中有应用。连续变量表现为均值±标准差和分类变量作为数字和比例。组间差异用t检验和卡方检验进行评估。所有分析均采用SPSS统计18.0软件。结果
所有3例患者均获成功治疗，其中6例采用柔性输尿管镜治疗。69.3±11岁的患者在诊断时。平均肿瘤大小为13±7毫米直径。有13例右侧肿瘤，19例左侧肿瘤。肿瘤位于肾盂4例，位于输尿管8例。没有主要的围手术期并发症，如输尿管穿孔或出血需要输血。没有一个病人需要做手术和输血。该肿瘤在7例患者中被确定为低等级，5例患者为高等级。4例患者术后3个月出现输尿管狭窄，采用支架、球囊扩张、激光切口等方法治疗。将激光组数据与年1月至年1月连续例RNU病例进行对比，其中83例为开放膀胱袖手术，4例为内镜膀胱袖切除。结果如表1所示。激光组的肿瘤复发率高于RNU组，分别为1.9和7.8%(P0.01)。激光组住院时间明显缩短(P0.01),3.6±1.9天,相比之下,RNU8.6±.4天。术后肌酸酐水平(umol/L)激光组低于RNU集团,这是89±7.5和13±9.4(P0.01),分别。激光组有7例患者肿瘤复发，其中3例因高等级和渐进性疾病而需要肾切除术。随访期间未发现转移性疾病。讨论
我们提出我们的经验，内镜铥激光切除UTUC。UTUC通常比膀胱癌更具侵袭性和致命性。传统的肾盂输尿管切除术可能会使患者功能丧失，导致与透析相关的高发病率和高死亡率。来自终末期肾病数据库的数据显示老年患者的生存率下降。在最近的一项研究中，18名平均年龄为61岁的血液透析患者，3年生存率只有55%。过去几年，电凝和激光消融等消融治疗被认为是肾输卵管切除术的微创替代方案。不同的激光器，特别是钬和钕激光器，已被证明对小、浅、低级别肿瘤的完整切除有用。近十年来对铥激光系统进行了研究，这对泌尿系统疾病的治疗也有一定的优势。它提供了一个连续波，可以产生清晰的切口并获得良好的凝固效果，而不是脉冲激光。在一项研究中，thulium激光被报道为无复发生存率优于钬激光消融，并减少出血和粘膜穿孔。由于新技术(软性、输尿管鞘)的迅速发展，以及大量的内镜治疗经验，UTUC的内镜铥激光切除手术越来越流行。这项技术的出现是由于需要对单侧肾、肾功能不全、双侧肿瘤或与手术相关的高并发症风险患者进行肾脏保护。UTUC的内镜铥激光切除引起了保留肾元手术的广泛应用，不影响肿瘤结局和肾功能，可同时到达肾盂和输尿管。在我们的研究中,1.9XLμm铥激光波长μm系统。1.9um铥激光器可以用柔性纤维传输。这种激光造成的热损伤深度只有0.1mm左右，可用于对输尿管表面进行精准、相对无疤痕的手术。我们在切口时使用了斑马导丝以避免形成医源性假通道。这种微创技术的好处包括肾功能丢失减少和住院时间缩短(见表1)。然而，与RUN相比，该表也显示了肿瘤复发的风险增加，分别为1.9和13.1%。事实上，几乎没有研究报告内镜下管理的UTUC在超过50个月的随访后的结果。在回顾85篇内镜下UTUC管理的文献时，cullo等报道了输尿管镜组和经皮肾镜组的复发率分别为5和37%。值得注意的是，UTUC的降级和缺失可能导致严重后果。在一项研究中，多达5%的患者错过了病变，其中50%的患者错过了原位癌病变。
内镜下切除后的上尿路评估通常比肾输尿管切除术后的评估更为深入。然而，保留肾素治疗后的随访比较难，需要重复内镜检查。CT扫描不能很容易地发现小的肿瘤，因此不能识别多灶性病变。输尿管镜检查被认为是检测UTUC的一种合适的诊断方式，因为它可以直接显示上尿路。在手术过程中获得活检标本，确定肿瘤组织学及分级。我们的病人在第一年每隔3个月进行输尿管镜检查，第二年每隔6个月进行检查。根据报告，高级别肿瘤病例更容易复发。我们的研究中有4例患者出现输尿管狭窄，均采用支架、球囊扩张或激光切口成功治疗。因此，在随访过程中有必要加强内镜检查。
这项研究有一些局限性。首先，这是一个回顾性的研究设计和选择偏差是不可避免的两组。其次，患者数量少，随访时间短。第三，由于病情的进展，一些患者甚至在随访多年后仍接受了肾输卵管切除术。然而，我们认为，我们的经验会提供越来越多的证据。
结论
铥激光组肾功能损失少，住院时间短，但肿瘤复发率高于肾切除组。内镜治疗对于小的、局部的、低等级的和浅表的UTUC是可行的和安全的。
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