EDGE研究联盟一项前瞻性多中心试验---输尿管软镜碎石手术中“粉末法”与“套石篮法”哪一种方式更有效？
摘要
目的：目前尚未有文献报道比较肾结石输尿管软镜碎石手术中“粉末法”与“套石篮法”两种方式的优劣，本研究前瞻地评估哪种手术方式无结石残留率更高且并发症更少。
材料和方法：结石大小5-20mm的患者纳入本研究，使用钬激光碎石，所有患者术后均留置输尿管支架，“套石篮法”组均使用输尿管扩张鞘，“粉末法”组则根据具体情况来定，由腹平片和肾脏超声来评估术后6周有无结石残留。
结果：分别有84例和75例患者纳入“套石篮法”和“粉末法”组，“粉末法”组中处理的结石明显较“套石篮法”组中的大（96.1±65.3vs63.3±46.0mm2,p＜0.），单因素分析显示“套石篮法”组的无结石残留率明显高于“粉末法”组的（74.3%vs58.2%,p=0.04），但是多因素分析却显示两组之间没有差异（1.9OR,95%CI0.9-4.3,p=0.11），与“粉末法”组相比，“套石篮法”组患者的手术时间要长37.7m（95%CI23.8-51.7,p＜0.），两组间的并发症发病率和再入院率等均没有统计学差异。
结论：短期随访结果单因素分析显示“套石篮法”组的无结石残留率更高，但多因素分析却没有显示二组之间有差异，同时，两组之间术后并发症没有显著差异。
介绍
输尿管软镜治疗肾结石的策略有：套石篮取出结石碎片和使用激光将结石打成粉末并自行排出体外，“粉末法”的优势有：手术时间短、费用更低和出血少，“套石篮法”的优势有：无结石残留率高和残余结石引起的腹痛风险低。到目前为止，仅有一项前瞻性随机对照试验评估半硬性输尿管软镜“粉末法”与“套石篮法”治疗输尿管结石，还没有前瞻性随机对照试验研究输尿管软镜激光碎石术“粉末法”与“套石篮法”治疗肾结石。本研究的目的则是通过前瞻性多中心参与研究“粉末法”与“套石篮法”的手术疗效。
材料与方法
本试验由EDGE研究联盟成员共同完成，有严格的标准化治疗和随访流程，获得了伦理审查委员会批准并在ClinicalTrials.gov（NCT）注册，输尿管软镜激光碎石术患者均需满足纳入标准且签署知情同意书，腹盆CT用于计算结石表面积。所有患者术前给予一次抗生素，术前尿培养阳性患者待感染控制后再行手术。“套石篮法”组中使用30-W钬激光将结石打成碎片，然后取出。“粉末法”组中结石被打成粉末，自行排出。根据现行的指南和专家共识，患者仅能被纳入其中一组。在需要的情况下，“粉末法”组中患者的结石碎片也会被取出，以便用于结石成分分析。“套石篮法”组的患者常规使用输尿管鞘（10/12Fr，11/13Fr，12/14Fr，14/16Fr），“粉末法”组的患者则是根据情况而定。所有患者术后均置入输尿管支架管4-14天，除非有过敏或禁忌症，术后常规给予坦索罗辛（0.4mg/天，30天），是否需要镇痛治疗则由主治医师根据情况来定。术后4-6周复查腹平片和肾脏超声，如果腹平片和肾脏超声检查是否有结石、结石数量或大小有偏差，则可考虑CT检查。结石碎片大小主要是通过腹平片进行测量，无结石残留的标准是放射科医生和超声科医生通过腹平片和超声没有在泌尿系统任何部位发现任何大小结石碎片残留。手术并发症使用Clavien-Dindo分类系统。纳入标准如下：年龄18-80岁、5-20mm不透射线结石和结石位于肾盂输尿管连接处或以上。对于多发结石患者，冠状位CT显示所有结石大小累加后在5-20mm才能纳入本研究。对于伴发同侧输尿管结石患者，治疗输尿管结石不会影响肾结石治疗的也可纳入本研究。排除标准如下：既往进行过同侧上尿路重建的、既往有同侧输尿管狭窄的、既往进行过腹盆腔放射性治疗的、既往脊髓损伤的、神经源性膀胱的和即将进行肿瘤分期输尿管软镜检查的。
结果
本研究共纳入例患者，其中“粉末法”组68例，“82例。术前CT检查显示与套石篮法”组相比，“粉末法”组的平均结石表面积更大，且具有统计学意义（96.1vs63.3mm2，p＜0.）。性别或其他结石相关参数，两组之间均无统计学差异。
与“粉末法”组相比，“套石篮法”组使用抗凝或抗血小板治疗更多（21.8%vs7.6%，p＜0.02，表1），手术时间更长（67.4vs39.5m，p＜0.，表1），且使用-μ激光更多（93.6%vs77.5%，p＜0.，表1），但是，“粉末法”组的激光使用时间更长（.1vs.9s，p＝0.，表1），另外，两组术中均未发生并发症。
“粉末法”组术后复查分别有19.2%的患者做腹部平片，14.7%的做超声，66.2%的同时做腹部平片和泌尿系超声，而“套石篮法”组术后复查分别有7.7%患者做腹部平片，15.4%的做超声和69.2%的同时做腹部平片和泌尿系超声，其中18.4%的患者术后腹部平片和肾脏超声结果有偏差。
“粉末法”组和“套石篮法”组的无结石残留率分别是58.2%和74.3%，“套石篮法”组的无结石残留率更高，且具有统计学意义（p＝0.04），有症状的结石残留和术后需要再次处理的发生率两组之间没有统计学差异。两组均有1例患者术后需要再次输尿管支架置入，均没有IV或V级并发症的发生。
单因素分析显示“套石篮法”组的无结石残留率更高，但是，多因素分析显示两组之间没有差异。当分别按照结石表面积，ASA评分和既往体外冲击波碎石术手术史进行分组，“套石篮法”组的无结石残留率是“粉末法”组的1.9倍（95%CI0.9-4.3，p＝0.11，表2）。“套石篮法”组的患者手术时间要比“粉末法”组的长38.6m（95%CI24.0-53.1，p＜0.，表2）。结石表面积越大，手术时间肯定越长，结石表面积每增加mm2，手术时间增加11.8m（95%CI-0.4-24.0，p＝0.06，表2）。将结石大小按照四分位数进行分组，各组之间的无结石残留率是没有统计学差异（表3）。将结石大小按照结石表面积中位数分为两组，两组间的草酸或其他结石成分没有差异（表3）。
讨论
这是第一个前瞻性多中心研究比较5-20mm肾结石输尿管软镜碎石术“粉末法”与“套石篮法”。单因素分析显示“套石篮法”组的输尿管软镜术后4-6周无结石残留率明显高于“粉末法”组（74.7%vs58.1%，p＝0.04），但是，多因素分析却未显示两组之间有差异。
与“套石篮法”组相比，“粉末法”组的手术时间要少44%（平均数±SD35.9±17.8vs67.4±53.3m，p＜0.）,这样手术费用也相对减少。Litwin等认为输尿管软镜碎石术74%的手术费用取决于手术时间，那么选用不同的手术方式，手术费用也会有所不同。缩短手术时间可以降低手术费用外，“粉末法”组由于不使用套石篮，手术费用也会相应降低。随访4-6周，“粉末法”组41.9%的患者有结石残留，16.7%的结石残留患者由于有症状需要再次入院治疗，再次入院治疗发生率与“套石篮法”组相似。
“粉末法”组的患者结石表面积更大，需要激光能量更高，激光使用时间更长。“粉末法”组需要相对低的能量脉冲（0.2-0.5J）和更高的频率（20-80Hz），从而使结石碎片更小且可以减少结石位移，但这使得激光作用时间更长，对于硬的或密度大的结石，激光作用效率明显降低。Sea等发现随着能量脉冲的提高，结石碎片的大小会增加，且结石碎片产生的速度也会增加。结石或结石碎片在肾集合系统中位移会降低激光与结石的接触，反之，增加频率会减少结石位移，使得结石碎片更小。
最新的一项研究证实使用新WLuminisHo:YAG激光的无结石残留率与本研究相似。采用低能量和高频设置，无结石残留率是62.3%。改变激光脉冲宽度，可以改变激光碎片化效果，长脉冲宽度更适合“粉末法”，结石位移幅度小，碎片更小，短脉冲宽度更适合“套石篮法”，结石碎片较大。
单因素分析显示“套石篮法”无结石残留率更高，但多因素分析却未显示两组之间有差异，且两者之间的并发症也没有差异。Traxer和Thomas报道显示“套石篮法”发生输尿管损伤的风险是46.7%，这可能与输尿管鞘置入有关，据此，“套石篮法”组发生输尿管损伤的几率应该更高，尤其是输尿管鞘置入的患者应该是%，但是，本研究的试验结果却未证实，这可能与所有患者术后都置入输尿管支架有关。
本研究仍有些局限性。各个中心或术者的技能或使用设备会有所不同，这种内在偏倚会影响试验结果。纳入本研究的都是肾结石体积较大的，可能不适用于肾结石相对较小的。每位术者都有所擅长的技术，随机将他们分配到他们不擅长的组可能也会影响试验结果。另外，两组之间结石大小没有严格匹配。
随访影像学检查包括腹平片和泌尿系超声，不包括CT，可能会高估或低估了无结石残留率。人们认为CT检查是过度医疗且受射线照射，所以CT检查并不是常规检查。术后腹平片和肾脏超声检查并不是所有患者同时都做，这样可能造成残留结石大小测量上的误差。所有参与的中心都使用同一随访流程，可以有效减少混杂变量偏倚。
“粉末法”组中结石更大，但多因素分析显示两组间无结石残留率没有差异。本研究中结石要么被打成粉末，要么被打成碎片然后由套石篮取出，没有同时使用这两种技术的。如果使用“套石篮法”将无法粉末化的结石取出，将会提高无结石残留率。随访6周，对于“粉末法”组可能时间太短将所有结石碎片由尿道排出。如果术后3个月或6个月复查，那么无结石残留率可能有所不同。
结论
多因素分析显示“粉末法”与“套石篮法”组之间结石清除率没有差异。每一种方式均有它的优势，采用哪种方式取决于患者和结石的情况，结合两种方式可以使得结石清除效率最大、花费最小和再次干预风险最小。两种方式之间术后结石残留伴症状的发生率没有差异。但是，大的结石残留可能使得患者术后更容易复发。随访时间延长可能会显示两组之间的更多的差异，进一步的研究还包括花费与获益之间的关系和进一步的随访。
参考文献
HUMPHREYSMR,SHAHOD,MONGAM,etal.DustingversusBasketingduringUreteroscopy-WhichTechniqueisMoreEfficacious?AProspectiveMulticenterTrialfromtheEDGEResearchConsortium[J].JUrol,,(5):-6.
医院段珺耀赞赏
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