（原文作者：张亚强;岳惠卿;王树声）
尿石症是泌尿外科的常见病,是人体异常矿化在泌尿系统的一种表现。根据结石在泌尿系统停留的部位不同,临床上分为包括肾和输尿管的上尿路结石和包括膀胱和尿道的下尿路结石。尿石症的防治以保护肾功能为首要目的,尽量祛除结石、治疗并发症、明确病因,预防复发。中医学将尿石症隶属于石淋”、“腰痛”范畴,其病因病机是肾虚、膀胱气化不利、湿热蕴结于下焦。为了更好地提高尿石症中西医结合诊治水平,依据《吴阶平泌尿外科学》、国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》,并参考中华泌尿外科学会制定的尿石症诊断治疗指南,整理出尿石症中西医结合诊疗规范。
1．肾、输尿管结石
肾和输尿管结石通称为上尿路结石。输尿管结石一般来自肾脏,结石易停留在输尿管的生理性狭窄部,如肾盂输尿管连接部,输尿管跨髂血管处及输尿管膀胱壁段。
1.1 诊断标准
1.1.1 疼痛和血尿 肾盂内大结石及肾盏结石可无明显症状。巨大结石或继发梗阻、肾积水可有腰部钝痛、胀痛。较小结石如在肾盂内活动,或嵌于肾盂输尿管连接部,或刺激输尿管壁引起强烈蠕动或痉挛,可出现绞痛和血尿。
1.1.2 肾区叩击痛及压痛 在绞痛发作时病侧脊肋角可有压痛和叩击痛。肾绞痛发作静止期,体检可无阳性体征或肾区有轻度叩击痛。
1.1.3 并发感染 可有尿频、尿痛、脓尿等症状;继发急性肾盂肾炎或肾积脓时,可有发热、畏寒、寒战等全身症状。
1.1.4 无尿 常由双侧输尿管结石造成完全性梗阻性肾积水,或一侧输尿管结石梗阻,对侧肾缺如或无功能所致,膀胱呈空虚状态,并发急性肾功能衰竭。
1.1.5 尿常规 大多数患者可见到红细胞,伴感染时可见到脓细胞。
1.1.6 尿菌培养 伴感染时应作尿细菌培养。
1.1.h尿定量分析 测定钙、磷、尿酸、草酸等含量有助于结石成因的分析。
1.1.8 血液检测 血清钙、磷、尿酸、尿素氮、肌酐等,必要时测定甲状旁腺激素(Parathyroidhormone,PTH)。
1.1.9 泌尿系X线平片(Kidneyureterbladder,KUB)90%以上的患者X线平片上显示结石阴影,纯尿酸结石不显影。
1.1.10 静脉尿路造影(Intravenousurography,IVU) 了解结石位置、肾盏肾盂形态、有无肾积水及对侧肾功能状态是确定治疗方法的重要依据。X线平片上阴性结石在显影的肾盂内可表现为充盈缺损。显影欠佳时,可采用双倍剂量或大剂量造影剂及延缓造影。血肌酐超过正常值1倍则不能做。
1.1.11 逆行尿路造影(Retrogradepyelogram,RPG) 逆行造影不作为常规检查,但经KUB、IVU不能确诊,高度怀疑输尿管结石者,可插入输尿管导管做X线腹部平片,并可了解结石以下输尿管有无狭窄及通畅程度。
1.1.12B超检查 可作为肾结石的筛选检查方法。能显示2mm以上X线阳性及阴性结石,了解肾实质情况和集合系统形态,积水状况。对没有声影的“强回声团”,X线平片也不能确认时,不能判定为结石。
1.1.13CT 一般不宜作为结石的首选检查,但发现结石的敏感性比KUB、IVU高,尤其对肾绞痛患者诊断,可作为重要补充,因而对X线检查阴性结石或者怀疑合并肾肿瘤者亦有重要的诊断价值。
1.1.14 肾图 可了解肾功能损害的程度,提示有无梗阻。
1.1.15 结石化学成分定性分析 可作为制定防治措施的依据。以上有第(1)、(2)项阳性可拟诊本病,第(9)+(10)、(11)或(12)项阳性可确诊本病,第(13)项对阴性结石诊断时采用。
1.2 鉴别诊断
注意与慢性阑尾炎,胆囊炎、胆石病的胆绞痛,肾结核,肾肿瘤、肠系膜淋巴腺钙化等鉴别。
1.3 中医证候分类
1.3.1 湿热下注 腰腹绞痛,小便频急涩痛,尿中带血或排尿中断,解时刺痛难忍,大便干结。舌苔黄腻,脉弦或数。
1.3.2 气滞血瘀 腰痛发胀,少腹刺痛,尿中夹血块或尿色暗红,解时不畅,舌质暗红,苔少或黄腻,脉细涩。
1.3.3 肾气亏虚 腰腹隐痛,排尿无力,少腹坠胀,神倦乏力,甚则颜面虚浮,畏寒肢冷,舌体淡胖,苔白,脉沉细弱。
1.3.4 肾阴亏虚 腰腹隐痛,便干尿少,头晕目眩,耳鸣,心烦咽燥,腰膝酸软,舌红苔少,脉细数。1.4 治疗方案
主要目的是去除结石,解除炎症梗阻,保护肾脏功能,尽可能找到并解除病因。根据每个病人的全身情况、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾功能损害程度以及结石复发趋势等,制定方案。
1.4.1 肾绞痛的治疗
(1)静脉补液:保持水、电解质酸碱平衡,一般补液量每日宜mL以上,其中生理盐水类液体宜在mL以上,可补充少量5%碳酸氢钠。
(2)针刺止痛法:常用穴位有肾俞、膀胱俞、三阴交、阿是穴,疼痛甚者加足三里、京门强刺激,每次留针20~30min。
(3)肾区局部热敷。
(4)解痉止痛类药物的应用:如阿托品、山莨菪碱、度冷丁、吗啡、异丙嗪等。
(5)急诊行ESWL治疗:可用于药物不能控制的肾绞痛。
(6)输尿管镜下碎石、取石或放置双J管引流。(7)经皮肾穿刺造瘘术。
1.4.2 排石治疗 适用于直径小于0.6cm、外形光滑无尿路梗阻和感染且肾功能良好者。按中医辨证与西医辨病相结合,分为四型论治,旨在促进排石,控制感染,改善症状,保护肾功能。
(1)清热利湿、通淋排石:用于湿热下注型,相当于结石移动,或输尿管下段结石及下尿路结石伴感染者。组方选用药物:瞿麦10g,扁蓄10g,车前子15g,石韦15g,白茅根10g,竹叶6g,地丁15g,黄柏12g,冬葵子12g,广金钱草30g,滑石10g,海金砂10g。
(2)化瘀行气、渗湿排石:用于气滞血瘀型,相当于结石久滞不下,频发肾绞痛或伴有肾积水。组方选用药物:三棱6g,莪术6g,穿山甲10g,皂角刺10g,川牛膝10g,丹参15g,乌药15g,广金钱草30g,滑石10g,枳壳10g,厚朴10g,赤芍10g,桃仁泥10g,车前子15g。
(3)补肾益气、通淋排石:用于肾气亏虚型,病程日久,并发肾积水。组方选用药物:熟地10g,山药15g,山萸10g,茯苓10g,泽泻10g,桂枝6g,炙附子4g,枸杞子10g,黄芪20g,广金钱草20g,海金砂10g,滑石10g。
(4)滋阴补肾,通淋排石:用于肾阴亏虚型,多为病程较久者。组方选用药物:熟地15g,山药15g,茯苓12g,泽泻10g,黄精15g,女贞子15g,丹皮12g,川牛膝10g,广金钱草20g,车前子15g。
在治疗过程中,按患者不同情况随症加减,遵循“祛邪不伤正,扶正不留邪,祛石在先、扶正善后、标本兼顾”的中医辨证施治原则。
1.4.3 体外冲击波碎石术(extracorporealshock-wavelithotripsy,ESWL)
(1)适应证:适用于直径≤2cm的肾结石,和直径≤1cm的输尿管结石,且结石远端无尿路梗阻,患肾功能良好者。结石远端尿路狭窄、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、肾功能严重损害、急性尿路感染等不宜使用本法,过于肥胖不能聚焦或因严重骨关节畸形影响体位,亦不适宜。结石停留输尿管内较久,结石较大,同侧肾功严重受损时不宜用。ESWL治疗后应强调体位排石法,同时嘱病人多饮水,或静脉输液以稀释尿液,防止石街形成引起梗阻。肾结石复震时间间隔目前无确定标准,肾损伤后修复时间为2周,推荐复震间隔2周以上为宜。
(2)ESWL的并发证:有血尿、绞痛、“石街”形成、发热、皮肤损伤、肾周血肿等。术后定期摄KUB平片,了解结石粉碎及排石情况,碎石治疗后有无残余结石及结石部位是否变化,以及是否形成“石街”等。一旦“石街”形成,则需及时处理。可复震将“龙头”的较大碎石颗粒击碎,以利排出,防止损害肾功能。孤立肾或结石2cm患者为预防“石街”,建议碎石前留置双J管。如无效则应及时解除梗阻,可行经皮穿刺肾造瘘术或与经皮肾取石术(PCNL)、经输尿管镜取石或碎石术(URL)联合治疗。
1.4.4 输尿管肾镜取石或碎石术(ureterorenoscopelithotripsy,URL) 适用于输尿管中下段结石,熟练者可治疗部分输尿管上段结石。以及体外冲击波碎石术定位困难或结石黏连嵌顿以及体外冲击波碎石术后形成石街者。
1.4.5 经皮肾镜取石术(percutaneousnephrolithoto-my,PCNL)和经皮肾微造瘘输尿管镜碎石术
(mini-mallyinvasivepercutaneousnephrolithotomyMPCNL) 适用于2cm的肾盂结石、完全鹿角形结石、巨大肾结石及直径1cm的下盏结石,或ESWL后残留或未被粉碎的结石;输尿管上段结石位于第三腰椎以上者。具有创伤小、可重复的优点。MPCNL较PCNL并发症少。
1.4.6 开放手术 目前常用治疗方法以体外冲击波碎石术及腔内泌尿外科为主,但开放手术仍具有极其重要的临床价值。适应于ESWL、URL、PCNL存在禁忌或上述治疗失败出现并发症需开放手术处理者,存在同时需开放手术处理的疾病。
1.4.6.1 手术常用方式
(1)肾盂切开取石术,特别适用于肾外型肾盂结石。
(2)肾窦内肾盂切开取石术,适用于肾内型、或结石较大经肾盂切开取石易造成肾盂撕裂者。肾盂切开难以取出大结石,术中结合气压弹道碎石,利于取石。
(3)肾实质切开取石术,适用于肾盏结石经肾盂切开不能取出,或多数肾盏结石及鹿角状结石。
(4)肾部分切除术,适用于肾一极或肾盏有明显扩张、实质萎缩和有明显复发因素的结石。
(5)肾切除术,结石引起肾严重破坏、功能丧失,或合并肾积脓,而对侧肾功能良好。
(6)输尿管切开取石术,适用于结石嵌顿较久,输尿管发生严重梗阻及上尿路感染,输尿管憩室内结石及腔内手术无效或发生并发症者。
1.4.6.2 双侧上尿路结石的手术治疗原则
(1)双侧输尿管结石,如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期,血肌酐值μmol/L,先处理梗阻严重侧。若总肾功能较差,处于氮质血症或尿毒症期,先治疗肾功能较好的一侧。条件许可,可同时治疗双侧结石。
(2)一侧输尿管结石、对侧肾结石,先处理输尿管结石。
(3)双侧肾结石,根据结石及肾功能决定。原则上尽可能保留肾脏。一般先处理易于取出和安全的一侧。若肾功能不良,梗阻严重,全身情况差,宜先行经膀胱镜或输尿管镜逆行插管引流或经皮肾造瘘。待情况改善后再处理结石。
(4)双侧尿路结石或孤立肾上尿路结石引起急性梗阻无尿时,在明确诊断后,若全身情况允许,应及时施行手术。若全身情况差不能耐受手术,可试行输尿管插管,若能通过结石,可留置导管引流。亦可行经皮肾造瘘,待病情好转后再行治疗。
1.4.7 结石治疗注意事项
(1)感染。所有结石治疗患者都必须行菌尿检查,临床确诊感染和梗阻的患者治疗前需进行必要处理:抗感染及引流。
(2)出血。出血性疾病或正在服用抗凝药物的患者,治疗前需内科医生协助治疗。凝血功能障碍是结石治疗的禁忌证。
(3)妊娠。妊娠的结石患者,保持尿流通畅是治疗的主要目的,造瘘和双J管引流是可选择的治疗,ESWL、PCNL以及URL治疗是相对禁忌证。
(4)安装心脏起博器。原则上可以行ESWL治疗,治疗前建议心内科会诊。
1.5 疗效判定标准
1.5.1 治愈 无残留结石,无尿路梗阻,肾功能恢复,或体外冲击波碎石术后结石粉碎,大部分排出。(残留物≤0.4cm定义为无临床意义残余碎片,≥0.5cm定义为残余结石)。
1.5.2 好转 (1)肾积水减少,肾功能改善,有残留小结石(≥0.5cm)。(2)ESWL或URL后,结石被粉碎,尚待排出。
2 膀胱结石
2.1 诊断标准
(1)排尿突然中断:并感疼痛,放射至阴茎头部和远端尿道。
(2)膀胱刺激症:常合并尿路感染,有尿频、尿急、尿痛症状。
(3)X线检查:平片能显示绝大多数结石。较大结石可在透视下见到。
(4)B超检查:能显示结石声影,可同时发现前列腺增生症等。
(5)膀胱镜检查:能直接见到结石,并可能发现结石的病因,如膀胱出口梗阻、膀胱憩室、炎症改变等。符合第(1)项拟诊,第(3)、(4)、(5)1项即可确诊。
2.2 治疗方案 膀胱结石的治疗遵循两个原则,一是清除结石,二是纠正形成结石的原因。
2.2.1 一般治疗 控制感染,改善症状,促进小结石排出。清热利湿通淋治则:用八正散加减。随症加减:如伴血尿可加白茅根、小蓟、蒲黄;伴发热可加败酱草、地丁等。
2.2.2 体外冲击波碎石术(ESWL) 对原发性结石、结石直径2cm的可采用,但一般不为首选。
2.2.3 腔内泌尿外科手术 通过膀胱镜碎石钳,或超声、液电、激光和气压弹道碎石器等设备将膀胱结石击碎后,再用冲洗器吸出结石碎块。
2.2.4 手术疗法 耻骨上经膀胱切开取石术:适用于较大的或多发性的膀胱结石,方法较简便易行。但术前必须查明病因,属继发性结石者要同时解决原发病才能防止结石再发。
2.3 疗效判定标准 (1)治愈:结石排出或取出,排尿通畅,尿路刺激症消失,尿常规正常。(2)好转:①结石消失,但仍有尿路感染征象;②残留小结石。
3 尿道结石
3.1 诊断标准
(1)主要症状为排尿困难,排尿费力,可呈点滴状,有时出现尿流中断及急性尿潴留。排尿时有明显尿痛,可放射至阴茎头部。后尿道结石有会阴和阴囊部疼痛。
(2)男性前尿道结石在阴茎或会阴部可以触及,后尿道结石可在直肠触及,女性尿道结石可在阴道前壁触及。
(3)X线检查:尿道X线平片能显示阳性结石阴影。
(4)尿道镜检查可见到结石。
(5)金属尿道探子可触及结石。
(6)极少数病例可作尿道造影。
3.2 治疗方案
(1)前尿道结石可在尿道注入麻药、石蜡油后挤出,或用钳子、镊子将结石夹出,或经尿道镜取出。注意不能损伤尿道,否则尿道狭窄的发生率很高。
(2)后尿道嵌顿不久的结石,可用尿道金属探条或膀胱镜、尿道镜将结石推至膀胱再按膀胱结石处理。
(3)开放性手术取石:适用于结石过大,或嵌顿时间已久,经以上治疗失败,或伴有尿道狭窄、憩室,需手术一并处理者。
3.3 疗效判定标准 (1)治愈:结石排出或取出,排尿通畅,尿路刺激症状消失,尿常规正常。(2)好转:尿道结石消失,但仍有尿路刺激征象。
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