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彩虹计划中医.2.17复习内容-中医外科学
彩虹计划
一、肛漏
肛漏是指直肠或肛管与周围皮肤相通所形成的瘘管，也称肛漏。一般由原发性内口、瘘管和继发性外口三部分组成，也有仅具内口或外口者。肛漏多是肛痈的后遗症。临床上分为化脓性或结核性两类。其特点是以局部反复流脓、疼痛、瘙痒为主要症状，并可触及或探及瘘管通到直肠。
1.单纯性肛漏：指肛门旁皮肤仅有一个外口，直通入齿线上肛隐窝之内口者，称为完全漏，又叫内外漏；若只有外口下连瘘管，而无内口者，称为单口外漏，又叫外盲漏；若只有内口与瘘管相通，而无外口的，称为单口内漏，又叫内盲漏。
2.复杂性肛漏：指在肛门内、外有三个以上的开口；或管道穿通两个以上间隙；或管道多而支管横生；或管道绕肛门而生，形如马蹄者，称为马蹄形肛漏。
肛漏的发展规律将肛门两侧的坐骨结节画一条横线，当漏管外口在横线之前距离肛缘4cm以内，内口在齿线处与外口位置相对，其管道多为直行；如外口在距离肛缘4cm以外，或外口在横线之后，内口多在后正中齿线处，其漏管多为弯曲或马蹄形。
肛漏的治疗一般以手术治疗为主。目前常用的手术疗法有挂线疗法、切开疗法、切开与挂线相结合等三种，分述如下。
1.切开疗法
适应证：低位单纯性肛漏和低位复杂性肛漏，对高位肛漏切开时，必须配合挂线疗法，以免造成肛门失禁。
禁忌证：肛门周围有皮肤病患者；漏管仍有酿脓现象存在者；有严重的肺结核病、梅毒等，或极度虚弱者；有癌变者。
2.挂线疗法本疗法具有操作简便、引流通畅、瘢痕小，对肛门功能无影响等优点。
适应证：适用于距离肛门4cm以内，有内外口的低位肛漏；亦作为复杂性肛漏切开疗法或切除疗法的辅助方法。
禁忌证：同切开法。
二、肛裂
肛管的皮肤全层纵行裂开并形成感染性溃疡者称肛裂。本病好发于青壮年，女性多于男性。肛裂的部位一般在肛门前后正中位，尤以后位多见，位于前正中线的肛裂多见于女性。临床上以肛门周期性疼痛、出血、便秘为主要特点。
周期性疼痛是肛裂的主要症状。大便时出血，量不多，鲜红色。病人多数有习惯性便秘。
肛裂的分类
(1)早期肛裂：发病时间较短，仅在肛管皮肤见一个小的溃疡，创面浅而色鲜红，边缘整齐而有弹性。
(2)陈旧性肛裂：裂口边缘变硬变厚，裂口周围组织发炎、充血、水肿及结缔组织增生，形成赘皮性外痔。
辨证论治
(1)血热肠燥证
证候：大便两三日一行，质干硬，便时肛门疼痛、滴血或手纸染血，裂口色红，腹部胀满，溲黄。舌偏红，脉弦数。
治法：清热润肠通便。
方药：凉血地黄汤合脾约麻仁丸。
(2)阴虚津亏证
证候：大便干结，数日一行，便时疼痛点滴下血，裂口深红。口干咽燥，五心烦热。舌红，苔少或无苔，脉细数。
治法：养阴清热润肠。
方药：润肠汤。
(3)气滞血瘀证
证候：肛门刺痛明显，便时便后尤甚。肛门紧缩，裂口色紫暗，舌紫黯，脉弦或涩。治法：理气活血，润肠通便。
方药：六磨汤加红花、桃仁、赤芍等。
三、脱肛
直肠黏膜、肛管、直肠全层和部分乙状结肠向下移位，脱出肛门外。特点：直肠黏膜及直肠反复脱出肛门外伴肛门松弛。相当于西医的直肠脱垂。
直肠脱垂可分为三度：
(1)一度脱垂为直肠黏膜脱出，脱出物淡红色，长3～5cm，触之柔软，无弹性，不易出血，便后可自行回纳。
(2)二度脱垂为直肠全层脱出，脱出物长5～10cm，呈圆锥状，淡红色，表面为环状而有层次的黏膜皱襞，触之较厚，有弹性，肛门松弛，便后有时需用手回复。
(3)三度脱垂直肠及部分乙状结肠脱出，长达10cm以上，呈圆柱形，触之很厚，肛门松弛无力。
辨证论治
内治法
1.脾虚气陷证便时肛内肿物脱出，轻重不一，色淡红，伴有肛门坠胀，大便带血，神疲乏力，食欲不振，甚则头昏耳鸣，腰膝酸软。舌淡、苔薄白，脉细弱。
治法：补气升提，收敛固涩。
方药：补中益气汤加减。脱垂较重，不能自行还纳者，宜重用升麻、柴胡、党参、黄芪；腰酸耳鸣者，加山萸肉、覆盆子、诃子。
2.湿热下注证肛内肿物脱出，色紫黯或深红，甚则表面溃破、糜烂，肛门坠痛，肛内指检有灼热感。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：萆薢渗湿汤加减。出血多者，加地榆、槐花、侧柏炭。其他疗法
（1）熏洗：苦参汤加石榴皮、枯矾、五倍子，煎水熏洗，每天2次。
（2）外敷：五倍子散或马勃散外敷。
（3）注射法、针灸、直肠瘢痕支持固定术、肛门紧缩术和直肠悬吊术等。
四、锁肛痔
锁肛痔是发生在肛管直肠的恶性肿瘤，病至后期，肿瘤阻塞，肛门狭窄，排便困难，犹如锁住肛门一样，故称为锁肛痔。相当于西医的肛管直肠癌。本病的发病年龄多在40岁以上，偶见于青年人。
主要症状初期表现为直肠黏膜或肛门皮肤一突起小硬结，无明显症状，病情进一步发展，可出现一系列改变。便血是直肠癌最常见的早期症状。
检査方法
1.直肠指检是诊断直肠癌的最重要的方法。2.直肠镜或乙状结肠镜检查可以确定诊断。
五、子痈
子痈是指睾丸及附睾的化脓性疾病。临证中分急性子痈与慢性子痈，以睾丸或附睾肿胀疼痛为特点。相当于西医的急慢性附睾炎或睾丸炎。
诊断
(1)急性子痈附睾或睾丸肿痛，突然发作，疼痛程度不一，行动或站立时加重。
(2)慢性子痈临床较多见。
1)湿热下注证：多见于成年人。睾丸或附睾肿大疼痛，阴囊皮肤红肿，焮热疼痛，少腹抽痛，局部触痛明显，脓肿形成时，按之应指，伴恶寒发热。苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，解毒消肿。
方药：枸橘汤或龙胆泻肝汤加减。疼痛剧烈者，加延胡索、金铃子。
2)气滞痰凝证：附睾结节，子系粗肿，轻微触痛，或牵引少腹不适，多无全身症状。舌淡或有瘀斑，苔薄白或腻，脉弦滑。
治法：疏肝理气，化痰散结。
方药：橘核丸加减。
外治
急性子痈：未成脓者，可用金黄散或玉露散水调匀，冷敷。
六、子痰
子痰是发于肾子的疮痨性疾病。其特点是附睾有慢性硬结，逐渐增大，形成脓肿，溃破后脓液稀薄如痰，并夹有败絮样物质，易成窦道，经久不愈。相当于西医的附睾结核。
临床表现
本病多发于中青年，以20～40岁居多。初起自觉阴囊坠胀，附睾尾部有不规则的局限性结节，质硬，触痛不明显，结节常与阴囊皮肤粘连。日久结节逐渐增大，可形成脓肿，溃破后脓液清稀，或夹有豆腐渣样絮状物，易形成反复发作、经久不愈的窦道。输精管增粗变硬，呈串珠状。常有五心烦热，午后潮热，盗汗，倦怠乏力等症状。
辨证论治
1)浊痰凝结证：
见于初起硬结期。肾子处酸胀不适，附睾硬结，子系呈串珠状肿硬，无明显全身症状。苔薄，脉滑。
治法：温经通络，化痰散结。
方药：阳和汤加减，配服小金丹。
2)阴虚内热证：
见于中期成脓期。病程日久，肾子硬结逐渐增大并与阴囊皮肤粘连，阴囊红肿疼痛，触之可有应指感，伴低热，盗汗，倦怠。舌红，少苔，脉细数。
治法：养阴清热，除湿化痰，佐以透脓解毒。
方药：滋阴除湿汤合透脓散加减。
3)气血两亏证：
见于后期溃脓期。脓肿破溃，脓液稀薄，夹有败絮样物质，疮口凹陷，形成瘘管，反复发作，经久不愈，虚热不退，面色无华，腰膝酸软。舌淡，苔白，脉沉细无力。
治法：益气养血，化痰消肿。.
方药：十全大补汤加减，兼服小金丹。
七、尿石症
本病多由肾虚和下焦湿热引起，病位在肾、膀胱和溺窍，肾虚为本，湿热为标。肾虚则膀胱气化不利，尿液生成与排泄失常，加之摄生不慎，感受湿热之邪，或饮食不节，嗜食辛辣肥甘醇酒之品，致湿热内生，蕴结膀胱，煎熬尿液，结为砂石；湿热蕴结，气机不利，结石梗阻，不通则痛；热伤血络，可引起血尿。
临床表现
1.上尿路结石上尿路结石包括肾和输尿管结石，典型的临床症状是突然发作的肾或输尿管绞痛和血尿。
2.膀胱结石膀胱结石的典型症状为排尿中断，并引起疼痛，放射至阴茎头和远端尿道，此时患者常手握阴茎，蹲坐哭叫，经变换体位又可顺利排尿。
3.尿道结石主要表现为排尿困难、排尿费力，呈点滴状，或出现尿流中断及急尿潴留。排尿时疼痛明显，可放射至阴茎头部，后尿道结石可伴有会阴和阴囊部疼痛。
辨证论治
1.湿热蕴结证：
腰痛或小腹痛，或尿流突然中断，尿频，尿急，尿痛，小便混赤，或为血尿，口干欲饮。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿，通淋排石。
方药：三金排石汤加减。
2.气血瘀滞证：
发病急骤，腰腹胀痛或绞痛，疼痛向外阴部放射，尿频，尿急，尿黄或赤。舌暗红或有瘀斑，脉弦或弦数。
治法：理气活血，通淋排石。
方药：金铃子散合石苇散加减。
3.肾气不足证：
结石日久，留滞不去，腰部胀痛，时发时止，遇劳加重，疲乏无力，尿少或频数不爽，或面部轻度浮肿。舌淡苔薄，脉细无力。
治法：补肾益气，通淋排石。
方药：济生肾气丸加减。
王维一老师
从事培训多年，对中医执业医师考试颇有研究，善于运用各种记忆方法，让学员掌握考试动态、得分要点。以认真负责的态度服务广大学员，是一个集专业与辅导于一身的优秀学霸讲师。
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