妇科腔镜，除了使用最多的腹腔镜，还有宫腔镜和阴道镜。
本章来讲讲一些妇科腹腔镜手术的基本技能，包括了气腹的形成、手术通道建立、术中止血、组织物取出四部分，有不少要点内容哦！
气腹的形成对于绝大多数腹腔镜手术而言，借助气腹来充分暴露术野是手术成功的第一步。
（1）穿刺部位的选择
脐部因为是天然的瘢痕组织，而且是腹壁最薄、血管分布最少的区域，所以此位置（或偏上、偏下方）是气腹针穿刺的最佳部位。
（2）穿刺方法
穿刺时提起脐部两侧皮肤，在穿刺处切开1cm皮肤，右手穿刺时以右手腕关节接触上腹部皮肤作为支撑点，缓慢经切口将气腹针与腹壁呈90°进行穿刺。
TIPS:如何判断穿刺成功？
①气腹针穿过腹直肌前鞘及腹膜时有两次落空感
②针头进腹后，针尾连接含生理盐水的小针筒，由于腹腔内负压，生理盐水自动缓慢进入腹腔，液平面下降
③针末端接上CO2导管接头，提起腹壁，压力表读书在负压范围
手术通道的建立（1）置入穿刺器（建立观察孔）
当气腹建立成功后，需要置入首枚穿刺器，如果没有使用可视型穿刺器，则首枚穿刺器为盲穿，为此需要特别注意。当腹压达到标准后（15mmHg），拔出气腹针，在穿刺原点插入首枚穿刺器（通常为10mm），建立观测孔。
具体操作：
提起腹壁，右手握穿刺器，用食指和中指夹紧穿刺器套管部位，用手掌将穿刺器旋转缓慢推入（这点很重要，超过50%的穿刺并发症接来源于此，另外双刃塑胶刀的穿刺器相比真刀穿刺器来说穿刺更为安全）穿刺时穿刺针可垂直皮肤或稍向下腹部倾斜，一旦进入腹腔，会产生落空感，此时应该立刻停止穿刺，拔出穿刺针，打开套管上的阀门开关（Luer口），听到气体溢出的声音，即表明穿刺成功。关闭阀门开关，置入腹腔镜摄像头。
（2）置入工作穿刺器套管
根据手术的需要选择不同规格的套管。一般为5mm与10mm。
常规选择：
左右下腹部相当于麦氏点处做第二第三穿刺点，必要时在下腹正中距离耻骨联合上缘三横指进行第四点穿刺。在腹腔镜摄像头的监视下，穿刺方法如上。
术中止血方法血腹腔镜下止血方法有很多，各有特点，列举四个主要的方式，临床需根据实际情况选择不同的方法，以“最简便、最小损伤、最佳止血”为目的
（1）电凝法
单极电凝：常用于止血的凝固和组织的切割，对小的出血和渗血效果较好，也可用于黏连分离。
其中：
①钩形刀头可用来电切、电凝、分离组织。
②针形刀头用来打孔和切割组织。
③有电接头的弯钳和剪刀可以在分离切割的同时起到止血的效果
缺点：组织损伤大、烟雾多
双极电凝：仅达到浅表的组织穿透，固可用于肠管、血管、输尿管、膀胱等脏器的表面止血，但不能同时切割。
那超声刀和Ligasure的止血呢
你是来炫富的吧，鄙视你！
（2）施夹法
主要用于闭合腹膜或中等大小血管的阻断，妇科可用于输卵管钳夹绝育术。根据手术需要选用各种型号的钛夹和可吸收血管夹。
（3）套扎法
又称腔外打结法，即在体外将线穿过推结器小孔，先打一自制线圈，经套管鞘置入腹腔，把线圈套入需结扎的组织跟部，通过推结器推进并扎进组织跟部，在腹腔内再大一顺结，剪去线尾即可。常用于腹腔镜下子宫次全切除时子宫下段的套扎止血及子宫双附件切除时骨盆漏斗韧带的套扎止血。
经典的路德结打法
路德结（A：缝合完成后两线尾退出戳卡并被助手的手指分离开来；B：完成半结；C：长线尾围着两线绕三圈，然后穿过最后做出的线圈；D：长线尾也可以再从最初做出的线圈中插过）
（4）缝合结扎法
缝合方法：缝合时，左手用弯钳钳夹组织，右手将持针器钳夹缝针的尾部，将缝针摆成缝合的位置，使缝针的针尖呈90°进针，通过右手腕旋转90°，使缝针从对侧穿出。根据不同的组织止血要求，可以选择间断缝合法、连续缝合法、连续锁边缝合寄连续褥式内翻缝合等。后两种常用于子宫肌瘤剥除术后的创面缝合。
打结方法：缝合完毕盆腔内打结法语开腹手术时止血钳打结法一样。
缝合三步
1.将缝针摆成缝合位置2.缝针90°进针3.缝针旋转90°出针
组织物的取出（一）单纯性卵巢囊肿、积水的输卵管等可以用冲洗吸引器吸出。
（二）较硬的组织需用旋切器切碎后取出。
（三）炎性包块肿瘤等有播散性的病变组织，需放入标本袋后，用抓钳夹住袋口，小心经套管拖出切口。
（四）LAVH（腹腔镜下阴道子宫切除术）子宫及双附件可经阴道取出。
===End===
来源：世界微创医学
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