诊断性或探索性腹腔镜检查
可以检查腹腔内器官。通常通过脐直接进入腹膜腔，方法是直接插入套管针（开放式腹腔镜）或通过Veress针头放置。这是腹腔镜手术中最令人担忧的步骤，因为外科医生此时还不了解腹膜内粘连。关于进入腹膜腔的最佳方法尚无明确共识[1]。在开放式技术中，进行小的脐下剖腹手术。然后在直视下切开皮肤，直肌鞘和腹膜，然后插入钝的套管针。此后创建气腹[2]。全世界妇科医生最常用的方法是使用Veress针进行气腹封闭式腹腔镜手术，然后盲目插入套管针[3]。在插入Veress针[4]之前，应放置鼻胃管或口胃管以减轻胃的压力。在插入针头的过程中，可以感觉到两次“喀哒”声，第一声对应于直肌前鞘的刺穿，第二声对应于后直肌鞘和腹膜的刺穿。为了安全起见，在插入第一个套管针之前，应施加20-25mmHg的腹腔内压力以抬高前腹壁。在插入第一个套管针后，将引入一个内窥镜，以确认无二氧化碳注入的正确进入腹部。一旦安全进入腹膜腔，便可以将压力降至工作压力（10-12mmHg）。所有二级端口都应在视野下引入。用内窥镜对腹壁进行透照可以帮助识别浅表腹壁血管。此外，应检查腹膜腔的前表面以定位并避免对上腹血管的伤害。腹部切口延伸至或穿过脐部的患者，肠粘连到前腹壁区域的风险更高。在这种情况下，建议将Veress针放在左上象限（Palmers点）。拉乌尔·帕尔默（RaoulPalmer）将这一点描述为“位于左肋缘中部以下3厘米”[5]。因此，碗伤的风险可以降低[6]。套管针的放置取决于手术适应症，器官病理，粘连和脂肪组织分布。图25.1展示了许多良性妇科手术的传统套管针放置方式。在小腹的左侧和右侧分别插入两个5毫米端口。对于子宫大小正常的非肥胖女性，可以使用该套管针放置进行子宫切除术。在较困难的情况下，可以在脐的右侧和左侧添加其他套管针。对于子宫较大或在肿瘤性子宫切除术中，通常将套管针放置在更优越的位置（见图25.2）。图25.1传统的套管针放置在小腹的左右两侧有两个套管针，在脐旁区域有一个套管针作为补充图25.2套管针置入腹腔镜根治性子宫切除术在诊断性腹腔镜检查过程中，将检查所有可见的腹膜表面。第一步是排除可能因Veress针头或盲目插入第一个套管针而造成的任何伤害。之后，可以旋转腹腔镜并显示上腹部器官（肝，胃，脾）。在将患者移动到头低脚高卧位后，可以使用两个抓紧器来移动上腹部的小肠。因此，获得了骨盆器官的良好视野。如果怀疑有恶性肿瘤，应抽吸任何游离液体或滴入生理盐水，然后抽吸以进行细胞学检查[7]。如果下腹部疼痛，则必须检查阑尾和西格玛是否有炎症迹象。为了排除未知的子宫内膜异位症，应检查最常见的受累部位，包括卵巢，后死路，阔韧带，子宫骶韧带，乙状结肠直肠，膀胱和输尿管远端。最终现场识别
每次腹腔镜手术结束时，应检查并排除腹腔镜手术最常见的并发症（见表25.1）。胃肠外伤可能发生在气腹或腹腔镜手术部分[8]。既往有肠粘连的既往手术中，这两种类型的损伤都更常见[9]。防止诊断延迟的一个简单步骤是，如果担心前壁粘连，则通过备用端口查看套管针的初始位置。应检查靠近手术部位的肠是否有热损伤。肠的表面热损伤通常可以通过放置在受热影响组织之外的腹腔镜引导的荷包缝合线来修复。因此，可以防止肠的晚期穿孔以及败血症，多器官衰竭甚至死亡的风险。图25.3子宫全切除术后的最终部位。尿道中的静脉已被剪断（箭头）以避免热损伤膀胱严重受伤通常是由于放置了较低的中线套管针造成的。外科医生应检查尿导管是否有肺炎或血尿，这是潜在的膀胱损伤的标志。如果怀疑有膀胱损伤，则将靛蓝胭脂红或亚甲蓝染料安装到膀胱中可能有助于确定损伤部位。当发现有损伤时，可使用腹腔镜缝线修复术来闭合缺损（[8]，[10]）。输尿管损伤是腹腔镜检查的严重并发症，不幸的是，大多数患者在手术时可能无法诊断。如果发现受伤或怀疑在术中输尿管支架置入。为了在术中预防输尿管损伤，必须对解剖学有透彻的了解。应避免在输尿管附近使用烧灼或任何类型的能源。应尽可能用手术夹控制输尿管区域的出血（见图25.3）。所有套管针都应在视野下移开，并且优良作法是在最终撤出腹腔镜之前检查所有次要套管针部位是否有活动性出血。应在降低腹腔内压力时进行检查，因为气腹可以压塞静脉出血，通过降低压力可以识别出这些血管。如果上腹部血管受到损伤，可以看到血液从套管针滴落到腹部，或者可以在套管针部位周围发现血肿的形成。通常可以通过套管针上方和下方的壁层腹膜凝结来控制出血最少。Foley导管可以穿过套管针部位，并用作填塞器。对于中度至重度出血，可使用长而直的针在腹腔镜控制下在套管针部位的上方和下方放置全厚度的腹壁缝合线。如果在直肠或输尿管附近有少量出血，可以考虑使用局部止血剂。当前，可以在多种配置中使用几种局部止血剂。它们可改善原发性止血，刺激血纤蛋白形成或抑制血纤蛋白溶解。有时促凝物质与媒介物如胶原蛋白基质结合。参考：1.AhmadG,O’FlynnH,DuffyJM,PhillipsK,WatsonA.Laparoscopicentrytechniques.CochraneDatabaseSystRev.;2:CD.2.PierreF,ChapronC.Complicationsoflaparoscopy:aninquiryaboutclosedversusopen-entrytechnique.AmJObstetGynecol.;(4):–3.3.JansenFW,KolkmanW,BakkumEA,deKroonCD,Trimbos--KemperTC,TrimbosJB.Complicationsoflaparoscopy:aninquiryaboutclosed-versusopen-entrytechnique.AmJObstetGynecol.;(3):–8.4.AgarwalaN,LiuCY.Safeentrytechniquesduringlaparoscopy:leftupperquadrantentryusingtheninthintercostalspace–areviewofprocedures.JMinimInvasiveGynecol.;12(1):55–61.5.PalmerR.Safetyinlaparoscopy.JReprodMed.;13(1):1–5.6.ChildersJM,BrzechffaPR,SurwitEA.Laparoscopyusingtheleftupperquadrantastheprimarytrocarsite.GynecolOncol.;50(2):–5.7.MettlerL,JacobsV,BrandenburgK,JonatW,SemmK.LaparoscopicmanagementofadnexaltumorsinKiel,Germany.JAmAssocGynecolLaparosc.;8(1):74–82.8.UlkerK,AnukT,BozkurtM,KarasuY.Largebowelinjuriesdur-inggynecologicallaparoscopy.WorldJClinCases.;2(12):–51.9.vanGoorH.Consequencesand推荐文章
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