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肾结核
病理
1、病理肾结核：肾小球周围毛细血管丛内形成的微小结核病灶，常自行愈合
2、肾髓质结核：结核分枝杆菌经肾小管至髓质的肾小管袢处，停留致病
3、临床肾结核：出现临床症状及影像学改变
4、肾自截：结核导致输尿管闭塞，膀胱继发性结核病变逐渐好转，但病情加重
5、输尿管结核：黏膜和黏膜下层结核结节、溃疡、肉芽肿和纤维化。病变是多发性的。输尿管狭窄多见于输尿管膀胱连接部
6、挛缩膀胱：膀胱壁广泛纤维化和瘢痕收缩，膀胱容量显著减少，不足50ml
临床表现
1、典型症状：尿频、尿急、尿痛。尿频往往最早出现
2、重要症状：血尿，常为终末血尿
3、脓尿、腰痛和肿块、全身结核中毒症状、男性生殖系统结核
检查
1、首选检查：尿沉淀涂片抗酸染色找抗酸杆菌
2、最有意义的检查：尿结核杆菌培养（金标准）
3、静脉尿路造影（IVU）
诊断
顽固性膀胱刺激症状+抗生素治疗无效+尿沉淀涂片抗酸染色找到抗酸杆菌
治疗
1、早期抗结核药物治疗
（1）首选药物为吡嗪酰胺、异烟肼、利福平、链霉素等杀菌药物
（2）二线用药：乙胺丁醇、环丝氨酸等抑菌剂
（3）做好使用三种药物联合服用的方法
2、药物治疗6-9个月无效，肾结核破坏严重者，行手术治疗，术前至少抗结核药物治疗2周
（1）保留肾组织的肾结核手术：肾部分切除术，适用病灶局限肾的一极
（2）肾切除术：肾结核破坏严重，而对侧肾正常，应切除患肾
①双侧肾结核一侧广泛破坏呈“无功能”状态，另一侧病变较轻，在抗结核药物治疗后，切除严重的一侧患肾
②一侧肾结核、一侧肾积水：引流肾积水侧，待肾功能正常切除病肾
（3）解除输尿管狭窄的手术：输尿管狭窄并发肾积水
①狭窄较局限，狭窄位于中上段者，切除狭窄段，行输尿管端端吻合术
②狭窄靠近膀胱，施行狭窄段切除，输尿管膀胱再植术，放置双J形输尿管支架引流管，术后1~2月拔除
（4）膀胱扩大术：膀胱挛缩患者（对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人）
（5）输尿管皮肤造口，回肠膀胱或肾造瘘等尿流改道术：膀胱挛缩患者有后尿道狭窄，并发对侧输尿管扩张肾积水明显者
尿路结石
一、概述
形成结石的因素
1、性别和年龄、种族、职业、地理环境和气候、饮食和营养
2、代谢异常：①形成尿结石的物质排出增加；②尿PH改变；③尿中抑制晶体形成和聚集的物质减少，如枸橼酸；④尿量减少，使盐类和有机物质的浓度增高
3、局部因素：尿路梗阻、感染和尿路存在异物均是诱发结石形成的局部因素
4、药物相关因素：
①尿液的浓度高而溶解度比较低的药物，如氨苯蝶啶，药物本身就是结石的成分
②诱发结石形成的药物，如乙酰唑胺、维生素D
尿路结石成分及性质
1、草酸钙结石：最常见，呈棕褐色，质硬，不规则，多为桑葚状，平片易显影
2、磷酸钙、磷酸镁铵结石：与尿路梗阻有关，易碎、表面粗糙、不规则常呈鹿角状，灰白色黄色或灰色，平片可见分层现象
3、尿酸结石：质硬、光滑，多呈颗粒状，黄色或红棕色，纯尿酸结石平片不显影
4、胱氨酸结石：质硬、光滑、呈蜡样、淡黄或黄棕色，平片不显影
病理生理
1、尿路结石在肾和膀胱内形成，绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留在该处所致
2、尿路结石可以引起尿路直接损伤、梗阻、感染和恶性变
二、上尿路结石
临床表现
1、疼痛：肾结石引起肾区疼痛伴脊肋角叩击痛；输尿管结石可引起肾绞痛或输尿管绞痛；结石处于输尿管膀胱壁段，可伴有膀胱刺激症状及尿道和阴茎头部放射痛
2、血尿：通常为镜下血尿，少数病人为肉眼血尿
3、恶心、呕吐；膀胱刺激症状
检查
1、B超：首选
2、X线检查：能发现90％以上的X线阳性结石
3、静脉尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能改变，有无引起结石的尿路异常如先天性畸形、充盈缺损等
4、平扫CT：能发现以上检查不能显示的或较小的输尿管中、下段结石，有助于鉴别不透光的结石、肿瘤、血凝块等
5、结石成分分析：确定结石性质的方法
诊断
肾绞痛+血尿
治疗
结石直径
肾结石
输尿管上段结石
输尿管中下段结石
＜0.6cm
药物治疗
药物治疗
药物治疗
0.6~2.0cm
ESWL（体外冲击波碎石）
ESWL
URL（输尿管镜取石）
＞2.0cm
PCNL（经皮肾镜取石术）
LUL（腹腔镜输尿管切开取石术）
LUL
1、双侧肾及输尿管结石：
（1）双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧
（2）双侧输尿管结石时，先处理梗阻严重侧（尽可能同时解除梗阻）
（3）一侧肾结石，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石
2、冲击波碎石禁忌症：
（1）结石远端尿路梗阻
（2）妊娠、出血性疾病
（3）严重心脑血管疾病
（4）主动脉或肾动脉瘤
（5）尚未控制的泌尿系感染
（6）过于肥胖、肾位置过高、骨关节严重畸形、结石定位不清，由于技术原因不适宜采用碎石
三、膀胱结石
临床表现
排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状
检查
B超（首选）
诊断
排尿突然中断+改变体位后症状缓解
治疗
1、膀胱结石＜2~3cm：经尿道膀胱镜取石或碎石术
2、结石过大、过硬或膀胱憩室病变：耻骨上膀胱切开取石
泌尿系统梗阻
一、概论
病因
1、机械性病因：结石、肿瘤、狭窄、前列腺增生
2、动力性因素：神经源性膀胱功能障碍、截瘫、脊髓功能障碍
病理生理
梗阻以上压力增高，尿路扩张积水，梗阻长时间不能解除导致肾积水和肾衰竭
二、肾积水（助理医师不要求）
病因
1、尿路梗阻
2、肾积水容量超过ml或小儿超过24小时尿液总量时，称为巨大肾积水
诊断
腰腹部包块+表面光滑且有波动感+腰痛或压痛
检查
B超检查（首选）
治疗
1、肾盂输尿管连接部狭窄：肾盂成形术
2、尿道狭窄：尿道狭窄内切开或切除尿道狭窄瘢痕性尿道对端吻合术
3、尿引流术：病情危重、肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者，先行肾造瘘引流术，如系下尿路梗阻所致，可先行耻骨上膀胱造瘘术，待病情好转再施行解除梗阻治疗，如梗阻病因不能去除，肾造瘘则作为永久性的治疗措施
4、肾切除术：重度肾积水，肾实质显著破坏、萎缩或合并严重感染，肾功能严重丧失，而对侧肾功能正常者
三、良性前列腺增生
病因
老龄、有功能的睾丸，缺一不可
临床表现
1、尿频（前列腺最常见的早期症状）、排尿困难（最重要）；主要发生位置：移行带
3、继发尿路感染、膀胱结石、血尿、脱肛、内痔，梗阻严重时引起肾积水、肾功能损害
2、早期表现为尿频+急迫性尿失禁，晚期表现为排尿困难+充盈性尿失禁
检查
1、直肠指检（首选）
2、尿流率检查：最大尿流率＜15ml/s表明排尿不畅；最大尿流率＜10ml/s梗阻比较严重
诊断
老年男性+尿频+进行性排尿困难
治疗
1、药物治疗：①α受体拮抗剂：特拉唑嗪；②5α-还原酶抑制剂：非那雄胺
2、手术治疗：经尿道前列腺切除术。指征：最大尿流率＜10ml，有明显梗阻，残尿量＞50ml
四、尿潴留
病因
1、机械性梗阻：良性前列腺增生常见，其次结石、肿瘤压迫
2、动力因素：麻醉及术后、中枢神经或周围神经损伤
诊断
耻骨上半球形膨胀+叩诊浊音+无排尿
治疗
导尿术（最常用）
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