目的
腔内泌尿外科手术广泛用于治疗输尿管肾盂连接（UPJ）梗阻。我们的目的是确定在复发病例中使用激光逆行内窥镜切除术（REP）的价值。
材料和方法
在年11月至年6月期间，我们在UPJ复发性梗阻中进行了30次REP，3级和4级肾积水（肾盂成形术失败，17例;内窥镜切除术失败，13例）。案例的特点是没有肾结石，狭窄长度2cm，没有大量肾积水。我们使用半刚性和柔性内窥镜设备和钬激光。在11例中，留置双J放置2周，术后8/12F支架放置8周。
结果
所有病例均在6,12和18个月进行评估。超声检查和尿路造影是主要的随访调查。6个月时，我们发现正常的UPJ和肾盏系统9例（30％）;UPJ正常时肾积水减少4例（13.3％）;肾积水程度无变化17例（56.6％），但在17例（76.5％）中有13例有较大的UPJ传导。REP的成功与肾积水的程度无关。18个月后的成功率为83.3％。患者出现轻微并发症。平均随访期为31个月（范围：18-52个月）。
结论
REP可代表复发性UPJ狭窄的有效微创技术，并发症发生率降低，住院时间短，并具有良好的解剖学和功能性结果。
简介
直到最近，开放式肾盂成形术代表了治疗输尿管肾盂连接（UPJ）障碍的金标准，但现在腹腔镜技术正在被广泛使用。腹腔镜装置和技术的最新发展已经促进了泌尿外科作为用于治疗UPJ狭窄的开放手术的可靠替代方案。
根据戴维斯于年制定的原则，使用腔内方法开发了UPJ切口的内窥镜技术，“在纵向切口后，输尿管壁在6周内在引导探针上再生”[1]。关于内窥镜切除术的方式，使用两种类型的方法：顺行（经皮），在肾镜控制下UPJ切口，逆行，在输尿管镜和/或荧光镜控制下进行UPJ切口。从球囊到用电极，冷刀和激光进行内切的各种方式已被用于以逆行方式治疗UPJ阻塞。
基于大量逆行手术和超过个输尿管镜检查程序，我们评估了钬：YAG激光在逆行内窥镜切除术（REP）中的有效性。
材料和方法
在年1月至年7月，我们回顾性分析了92例接受URS治疗的患者，他们共访问了泌
年11月和年6月之间，我们经常性肾盂输尿管连接部梗阻患者的3级和17例肾积水4失败后，肾盂成形术进行30REP13例失败肾盂内切开术。患者的平均年龄为37岁（范围：23-56岁）。揭示症状包括复发性尿路感染，慢性腰痛，急性肾盂肾炎和血尿。
所有患者均接受超声检查，静脉肾盂造影和CT扫描。在所有病例中使用的逆行输尿管肾盂造影术提供了关于狭窄的形状和长度的重要数据。为了详细评估肾功能资源，选择的尿路功能低下肾功能的病例进行肾脏闪烁显像检查。
我们系列的特点是没有肾结石，狭窄长度2cm，没有大量肾积水。UPJ狭窄的平均长度约为1厘米。疑似极性血管的患者被排除在外。
我们使用半刚性和柔性的内窥镜设备（7.8F和8.5?F输尿管镜具有两个工作通道，6.7输尿管软镜7.5/8.2?F的输尿管软镜）和钬激光。22例采用半刚性输尿管镜入路，8例采用输尿管软镜。
技术
在11例中，留置输尿管导管放置2周进行输尿管或UPJ校准（UPJ瘢痕组织阻塞输尿管通道）。对于那些没有先前输尿管JJ支架术的手术，我们进行了壁内输尿管的球囊扩张术。冲洗液是盐水，其还确保在内窥镜手术期间冷却激光纤维。
该程序在荧光镜控制下进行。在所有情况下，进行逆行肾盂造影（图1），并导丝通过并盘绕到肾盂中。在三种情况下，导丝在输尿管镜控制下通过。将半刚性或输尿管软镜与导丝一起传递至狭窄的UPJ。无论半刚性还是输尿管软镜控制，内切术技术都相似。达到UPJ后（图2），半刚性输尿管镜使用μm钬激光纤维，输尿管软镜使用μm纤维。
在1.5-2.5J的设定和10-15Hz的频率下，UPJ在直视下侧向或侧向切开。最初，在继发于内窥镜切除术和肾盂成形术的狭窄的情况下，激光功率设定为1.5J。然后根据每种情况特定的组织穿透性调节功率。根据我们的经验，继发于内窥镜切除术后狭窄的最佳激光能量高出20％。
切口是在视频辅助和荧光透视下进行的，直到肾周脂肪大量且明显地暴露（图3），并且UPJ足够宽以使输尿管镜进入肾盂（图4）。通过对比物质的外渗证实了完整的切口。最后，一个留置的8/12F支架放置8周。
所有病例均在6,12和18个月进行评估。随访方案包括临床检查，灰阶和多普勒超声检查以及IVP（图5）。平均随访期为31个月（范围：18-52个月）。
结果
我们的系列以3级（21例）和4级（9例）肾积水为代表。多普勒超声检查确定阻力指数（RI）22例（73.3％）梗阻（0.7）;平均RI为0.78。平均手术时间为35分钟（25-55分钟）。没有发生明显的术中出血。由于使用激光纤维，我们能够在三种情况下凝结小血管。由于提示膀胱输尿管反流症状，在两例中需要尿道导管留置。在一个案例中，pyelostent下降并需要重新定位。平均住院时间为2.5天。
术后6,12和18个月对所有病例进行评估。临床检查，超声检查和IVP是主要的随访标准。表1列出了初始失败的肾盂成形术或内窥镜切除术后激光内窥镜切开术的比较结果。
在6个月的评估中，27名患者（90％）的症状消失了。我们发现有大的UPJ通道9例（30％）;UPJ正常时肾积水减少4例（13.3％）;肾积水程度无变化17例（56.6％），但在17例（76.5％）患者中有13例有较大的UPJ传导。REP的成功与肾积水程度无关。通过多普勒超声检查确定的RI在28例患者中减少（93.3％），在20例中达到值0.7。研究组的平均RI为0.65。失败率为13.3％（4例）。在肾盂成形术后狭窄的成功率为94.2％（17/16），对于继发于内窥镜切除术的狭窄，成功率为76.9％（10/13）。
12个月后，我们发现26例患者中有10例（38.4％）发生正常的腓骨神经系统，UPJ通道较大;肾功能正常者肾积水减少3例（11.5％）;13例（50％）肾积水无明显变化，但UPJ均较大。
18个月后，在96.1％的病例中发现稳定的良好结果。对于一名患有内窥镜切除术后UPJ狭窄的患者，进行了新的手术，因为之前的结果被认为是不充分的。平均RI为0.63，18名患者的值0.7。总体成功率为83.3％;肾盂成形术后为88.2％，内窥镜切除失败后内镜切除为76.9％。失败的治疗方案是顺行内镜下切除术（3例）或腹腔镜肾盂成形术（2例）。
讨论
除肾盂成形术外，UPJ梗阻的治疗选择包括顺行肾镜内窥镜切除术;逆行输尿管镜下内窥镜切除术;并且准确地进行气囊，腹腔镜和机器人辅助的肾盂成形术。尽管历史上开放式手术肢解肾盂成形术被认为是治疗UPJ梗阻的金标准，长期成功率超过90％，许多机构现在认为内窥镜切除术是一线治疗选择。在儿科泌尿科中，内窥镜切除术可以用于最小的发病率。REP的优点包括最小的侵入性，切口的直接视觉控制，减少手术持续时间，无需肾造口术及其最终并发症，手术后无需肾造瘘管，住院时间短，恢复快。在失败的情况下，该方法允许重复该过程或其他技术的应用（例如，开放手术，腹腔镜检查）。
相关的UPJ狭窄和肾结石导致大多数使用顺行方法的病例。UPJ狭窄2cm的患者可能会受益于开腹手术或腹腔镜检查，并且大量肾积水的存在也表明这些技术，以减少肾盂体积。
关于UPJ或穿过血管插入高的患者的治疗存在争议。尽管曾因为结果不佳而被认为是禁忌症，但Thomas报道输尿管插入的类型对于内窥镜切除术的结果没有显着影响。关于血管对REP成功的影响，数据是矛盾的。VanCangh报道血管（通过血管造影确诊）将成功率从86％降低至33％。使用螺旋CT的Nakada报告，无极性血管和非极性血管患者的有利结果分别从92％降至64％。Mearini等。提示通过造影剂放射学和多普勒超声检查确诊的极地血管患者并未使用内窥镜切除术。Mendez-Torres推荐腹腔镜机器人辅助肾盂成形术治疗UPJ高位阻塞或交叉血管。
其他作者声称那些穿越血管的患者在REP方面取得了长期成功。在顺行内窥镜切除术中，Gupta等。报告60例失败，其中54例随后通过开放手术治疗;极性血管与约4％的病例失败有关。巴格利等人。认为内窥镜切除术的唯一限制是同时存在后血管和前血管。Renner等人。REP仅被排除在外部梗阻严重原因的患者之外;他们推荐使用腹腔镜手术。我们的系列不包括极性血管的患者，所有患者均接受开腹手术或腹腔镜检查。
目前，UPJ狭窄的内镜治疗可以使用半刚性或输尿管软镜完成。半刚性输尿管镜检查允许冷刀，电灼或激光切口，而柔性器械需要激光。Accucise气球代表另一种替代逆行方法。输尿管镜技术（例如，较小口径的器械，半刚性或柔性）的技术发展和进步，以及柔性石英纤维的发现，允许在UPJ狭窄的腔内治疗中使用激光。为了实现组织消融，在激光-组织接合处需要高强度的热能。
大多数作者建议一直到后外侧切口到周围和周围的脂肪，从而在继发性狭窄的情况下克服纤维组织;通过在术中控制肾盂造影术中观察造影剂来证实这一点。根据我们的经验，激光内窥镜切开术提供UPJ的逐层控制分割，从而实现完整的切口并避免血管并发症。该技术的优点包括在整个干预期间烧灼小的肠管血管和完全清晰的内窥镜区域的可能性。
手术后，肾盂输尿管支架术是UPJ整形的必要条件。推荐的支架植入持续时间为6周，基于尿路上皮在5天内覆盖切口区域，肌肉再生在6周内发生，蠕动恢复8周。根据不同作者的经验，肾盂输尿管支架术的确切持续时间存在争议，但从4周到8周不等。在我们的系列中，22例肾盂持续时间维持8周，而8例支架置入时间为6周（由于支架相关症状）。为了防止膀胱输尿管通过尿道支架回流，支架可以保持在适当位置24至48小时，一直到切口连接处。
随访可以通过利尿剂肾扫描或静脉尿路造影完成，在移除支架后4周进行。随后，患者必须在第一年每4至6个月通过肾脏超声检查或肾脏扫描进行评估，之后每年进行一次。
定义成功的主要参数由临床和成像标准表示。结果的评估取决于正常的成像方面，以及症状的完全缓解。大多数作者认为，逆行激光内窥镜切除术的成功取决于戴维斯提供的原则：狭窄区域的完全切口和有效的引流（输尿管支架术）。报告的逆行激光内窥镜切除术的成功率在不同系列中从73％到90％不等。
马丁等人。在一系列46名患有内窥镜切除术的患者中使用了钬激光：YAG激光。他们报道65％的患者在手术前支架置入放射治疗，症状完全缓解58.8％;对于非支架患者，这些值分别为％和87.5％。对名接受逆行输尿管镜内镜下切除术的患者进行评估，Mendez-Torres显示32例（24％）需要随后的手术来治疗梗阻复发;没有患者继发手术治疗输尿管狭窄。使用钬YAG激光，Giddens和Grasso报道在28次内窥镜切除术中10个月成功率为83％;原发性狭窄2例，继发性狭窄2例，治疗失败。在一系列20次内窥镜切除术中（将Whitaker试验加入术后评估方案），Biyani等。在75％的患者中获得了良好的结果，平均随访时间为34个月。Conlin和Bagley在一系列21名患者中取得了81％的成功率。Renner等人。在一系列34例病例中使用YAG激光，并在18mo临床和放射学评估后报告成功率为85％。
在我们的复发性UPJ狭窄治疗系列中获得的结果与报道的成功率一致。18个月随访期间的一般成功率为83.3％。在18个月后，初始失败的肾盂成形术与失败的内窥镜切除术后激光内窥镜切除术的成功率之间没有显着差异，尽管6-mo评估显示这些手术的成功率分别为94.2％和76.9％。需要对此类患者进行更长时间的随访以确认我们的结果。然而，长期研究表明，大多数复发发生在前12个月。阿尔巴尼等人。据报道，3年后不再发生故障，Kaplan-Meyer曲线保持不变。根据Gupta等人的研究，导致原发性和继发性UPJ狭窄的激光内窥镜切除术治疗失败的主要因素是肾功能低于25％，狭窄长度2cm，大的相关性腓骨神经节结石，极性血管存在，以及极性血管与高肾积水程度之间的关系。
与先前公布的数据一致，我们的系列产生了最小的发病率，并且在手术期间或手术后没有明显的出血。除了与输尿管镜方法相关的并发症和UPJ切口相关的并发症外，报告的手术并发症包括出血，内窥镜切除术中的引导碎片，支架通过切口移位，支架近端移位，包膜下血肿和泌尿系感染。
通过在直接视觉控制下进行干预的同时遵守上泌尿道内窥镜方法的一般原则，REP代表了安全有效的治疗选择。具有足够逆行方法经验的泌尿科医生可以轻松学习REP手术。此外，UPJ狭窄的逆行输尿管镜方法不排除顺行，腹腔镜或开放手术方法以防失败。
结论
激光逆行输尿管镜内窥镜切除术作为复发性UPJ梗阻的一线治疗似乎是安全且微创的。与顺行方法相比，逆行方法具有侵入性小，避免可能的经皮肾并发症和减少住院时间的优点。钬激光器可靠且具有足够的凝固特性和精确的切割能力，允许无血液操作区域用于UPJ的受控，准确和安全的内窥镜分割。通过开腹或腹腔镜方法治疗继发性UPJ梗阻更具挑战性。由于其良好的成功率和患者更好的接受度，逆行内窥镜切除术提供了有效的替代方案。然而，需要长期随访来证实这些发现。
石方-转译赞赏
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