背景
输尿管肾镜检查过程中的灌洗和仪器可能会导致肾盂（PP）压力增加，并产生潜在的有害副作用。为了评估输尿管肾镜检查期间的压力增加，我们测量了逆行肾内碎石手术（RIRS）期间的腔内肾盂压力。
方法
纳入了RIRS入院的12名患者。灌溉速度标准化为8毫升/分钟。将输尿管导管逆行放置在肾盂中以进行PP测量。在插入StorzFlex-X2输尿管镜期间和结石治疗期间，每秒测量PP一次。
结果
基线PP平均为10（±4.0）mmHg。在简单的输尿管镜检查中，PP平均为35（±10）mmHg。在结石处理期间，平均PP为54（±18）mmHg，并且骨盆压力峰值达到mmHg。在简单的输尿管镜检查的5分钟标准化期间，每位患者平均测量83个压力峰50mmHg（范围2-）。用20ml注射器强制冲洗导致压力峰值达到mmHg。
结论
在输尿管软镜检查期间获得非常高的骨盆压力。考虑到静脉回流的阈值约为30mmHg，在这些程序中PPsmmHg并不罕见。因此，在输尿管肾镜检查期间监测和降低PP的方法被认为是重要的。
背景
技术进步，例如示波器的小型化，超灵活的器具，改进的视频成像，激光设置和灌溉系统，已经大大扩展了输尿管肾镜检查的适应症（Beiko和Denstedt）。输尿管软镜检查激光汽化已成为上尿路低级别小尺寸移行细胞癌局部保留肾脏的有希望的解决方案（Grasso等人，），并且在许多具有挑战性的石头病例中，输尿管软镜检查是现在许多泌尿科医生都考虑过一线治疗。直到最近，柔性输尿管肾镜检查被认为在治疗大于2cm的肾内结石中的作用有限。然而，正在发生一个重要的转变，更大和更复杂的结石现在越来越多地通过输尿管镜检查得到解决（Cohen等人）。
传统上，输尿管肾镜检查干预被认为是非常安全的。然而，确实发生了严重的并发症，如尿脓毒症，出血和输尿管病变，并且由于并发症的发生率与手术时间明显相关（Geavlete等人;Schuster等人;Schoenthaler等人），新趋势下输尿管软镜检查中处理更复杂的上尿路病变可能会导致更高的并发症发生率。
输尿管软镜检查的并发症可能与手术过程中腔内压力增加有关。之前在输尿管肾镜检查期间的腔内压力已经用肾造瘘管排出的患者测量了数周，这可能影响了结果。本研究的目的是回顾有关降低压力和检查输尿管内镜治疗不同阶段的腔内压力曲线的文献，这些患者以前没有支架置入术或肾造口术偏离。
方法
当地伦理委员会改进了研究，所有患者都签署了知情同意书。患者来自丹麦南丹麦大学Lillebaelt医院泌尿外科，丹麦Fredericia。包括因肾盏或骨盆中的结石而接受逆行肾内石手术（RIRS）的12名患者。在手术前没有患者有JJ支架或输尿管结石。所有患者均有无菌尿液和正常的基线实验室研究。
在膀胱镜检查期间，在荧光镜控制下通过输尿管导管将导丝（Sensor?，BostonScientific，Natick，USA）置于肾盂中。然后插入双腔输尿管导管（COOKMedicalInc，Bloomgton，USA），并将第二导丝置于肾盂中。移除双腔导管并将4-F输尿管导管置于肾盂中的一根导丝上以进行骨盆压力（PP）测量。
将压力导管连接到放置在肾脏水平的换能器（StathamGould＃，Dunlap，England）并连接到放大器和监测器（MedistimCardioMedCM-，Oslo，Norway）。使用泵（3M，GRASBY?，Watford，UK）通过输尿管软镜进行灌注，以确保8ml/min的标准化灌注速率。必要时使用20ml注射器强制冲洗以改善视力。
当通过荧光检查确保输尿管导管在肾盂中的正确放置时，开始骨盆压力测量。在输尿管镜插入输尿管之前测量基线骨盆压力。使用Sensor?导线作为指导，所有患者均使用Flex-X2?7.5F（KarlStorz，Tuttlingen，德国）输尿管软镜。没有使用输尿管导引鞘，并且在没有输尿管口扩张的情况下完成。
数据采集
为了对数据进行适当的比较，在程序中定义了三个标准化的研究期。
底线
输尿管肾镜检查仪器前两分钟用于基线PP测量。
期间1
5分钟输尿管肾镜检查，包括用盐水冲洗8毫升/分钟检查所有肾盏。
治疗期
使用钬激光纤维，石篮和强制灌溉以确保可视化等用于石块崩解和去石的时间间隔。
以1秒间隔测量PP，产生60次/分钟。“平均PP”估计为给定时期内所有PP测量值的平均值。
“压力峰值”定义为高于50mmHg的单个PP测量值。“最大压力峰值”定义为在给定患者的整个过程中测量的最高PP。
膀胱通过Ch.8硅胶导管连续排水。
结果
结石尺寸范围为3至9毫米，平均为5.7±2.9毫米。治疗期为3至26分钟;平均是9.8分钟。
平均PP分别在基线，期1和治疗期的表1中列出。
基线PP平均为10（±4.0）mmHg。在简单的输尿管镜检查（第1期）期间，PP平均为35（±10）mmHg。在时期1中，每位患者平均测量的压力峰值50mmHg（范围2-）（图1，图22）。
在治疗期（输尿管内窥镜检查包括使用石篮，钬激光和强制冲洗），平均PP为54（±18）mmHg，骨盆压力峰值达mmHg。在每个患者中获得的最大PP范围为83至mmHg，并且在治疗期间观察到。治疗期间的平均最大PP为（±83）mmHg（图1）。
所有患者在手术前都有无菌尿液，并且每次手术静脉注射头孢呋辛1.5g。没有记录术中并发症，所有患者在48小时内出院。
讨论
正常的生理性肾内压约为10mmHg（Djurhuus），我们在输尿管肾镜检查中证实腔内肾盂压力高达mmHg。先前已经证明，静脉和肾盂背部回流的阈值大约为30-45mmHg（Thomsen，）。我们的研究证实了先前的报道，在输尿管软镜检查期间，这个阈值被大大超过，这可能会引起败血症并发症（Wilson）。数据强调了在这些程序中使用预防性抗生素的重要性。
尽管正在努力使半刚性和输尿管软镜小型化，但仍然需要充分解决由于输尿管中的紧张状况导致的进入困难。之前的系列报道了输尿管扩张率为12-25％（Rehman等人，），并且在6％的病例中发现了与扩张手术相关的并发症。此外，已观察到输尿管穿孔率为15％（Stoller等，）。使用输尿管通路鞘（UAS）Rehman等。在输尿管软镜检查中发现肾内压高达58.9cmH2O，并建议使用UAS预防压力升高引起的并发症（Rehman等，）。
UAS通常用于最小化输尿管镜通过输尿管重复通过的麻烦。Auge等人。据报道，当在肾盂中存在输尿管软镜时，通过肾造瘘管测量的平均肾内压超过94mmHg。当插入UAS时，该压力降至40mmHg（Auge等人，）。尽管使用UAS显着降低了盆腔内压力，但输尿管肾镜检查期间的压力水平仍然超过了静脉回流的水平。本文未涉及与插入UAS相关的并发症。在我们的研究中测量的先前没有排出的患者的压力水平处于相同的数量级。此外，在强制灌溉和激光碎裂期间，压力峰值接近mmHg。从动物研究和临床观察中众所周知，持续的高压导致肾损伤（Jung等人，）。这些短暂的压力峰值是否对肾脏有害仍然是一个争论的问题。
在本研究中，使用通过重力灌注补充了使用注射器的按需冲洗。使用压力控制泵和其他设备进行按需冲洗可能会改变肾内压力曲线。此外，压力袋可能潜在地导致持续的高压，并且可能不推荐使用这种装置。
为了确定UAS的最佳尺寸以实现良好的灌溉，Ng等人。评估了插入不同通路护套时的流速和肾内压（Ng等，）。结论：当输尿管柔性输尿管的工作通道被占用时，UAS直径的增加并未改善流量，但肾内压显着下降，特别是在使用16FUAS时。有证据表明，UAS的存在可以诱发短暂的输尿管缺血，促进急性炎症反应并引起输尿管狭窄（Boddy等，）。拉拉斯等人。发现UAS插入导致猪输尿管血流短暂下降（Lallas等，）。鞘直径越大，血流量减少越明显。在Traxer和Thomas最近的一项研究中，共有名接受肾结石逆行肾内手术的患者在2个学术中心进行了前瞻性收集（Traxer和Thomas）。对UAS放置引起的输尿管损伤的发生率和严重程度进行前瞻性评估。名患者（46.5％）存在UAS相关的输尿管壁病变，13.4％代表高级别损伤。作者提出了UAS相关输尿管损伤的分类，并显示JJ前支架置入术显着降低了严重UAS相关损伤的发生率。然而，缺乏使用UAS后记录狭窄形成率的大型前瞻性试验。Abrahams等。反对UAS的常规使用，因为潜在的缺点，如输尿管镜耐药性增加，输尿管远端病变丢失的风险增加，以及UAS不一定延伸到结石的事实，暴露泌尿道最近端部分反复操纵和穿孔风险以及后来的狭窄形成（AbrahamsandStoller）。另一方面，UAS仍然是逆行肾内手术期间降低肾内压的唯一经过验证的数据驱动选择;然而，它们的使用经常要求使用输尿管支架（Rapoport等人，）。如果考虑使用UAS，建议使用输尿管镜适合的最小可能性，因为这样可以降低输尿管损伤的风险（Traxer和Thomas）。
上尿路中不同受体的类型和数量已被充分记录（Park等人，;Malin等人，;Jung等人，）。β-肾上腺素能刺激引起输尿管松弛，而α-肾上腺素能刺激引起收缩。这方面的人体研究相当稀少，但我们早期的研究表明，在输尿管内使用β-肾上腺素能激动剂（异丙肾上腺素）局部给药可以降低输尿管肾脏的PP（Jungetal.a，b）。没有观察到心血管副作用。在异丙肾上腺素冲洗期间，大范围压力上升的趋势显着下降，并且平均压力保持低于肾内回流水平。在实验猪研究中获得了类似的结果，表明异丙肾上腺素在半刚性输尿管镜检查期间显着降低了压力-流量关系（Jakobsen等人，）。
我们之前已经表明，肾内压与疼痛相关（Pedersen等，）。不幸的是，在我们的系列中没有监测术后疼痛。然而，在输尿管肾镜检查期间降低肾内压也可能对疼痛有重要影响，应在未来的研究中加以解决。
局限性：逆行压力测量
本研究中的骨盆压力测量值是通过逆行插入的压力传感器获得的。腔内装置本身可能改变输尿管蠕动，因此可能不能最佳地用于测量蠕动活动和腔内压力。然而，在该研究中测量的基线骨盆压力与先前使用顺行插入的导管进行压力测量的观察中观察到的骨盆压力相似（Wilson;Auge等人;Jakobsen等人;Schwalb等人）。尽管使用了不同的技术，但可比较的骨盆压力水平用作本研究中应用的方法的验证。人体输尿管镜检查期间盆腔压力测量的伦理可接受替代方案尚无法获得。
结论
在治疗性输尿管镜检查期间，腔内肾压显着增加。测量的腔内压力曲线逆行证实了先前使用顺行压力测量的研究结果。检测到压力峰值mmHg。这可能对脓毒症并发症和术后疼痛都有重要意义。进入护套可以降低压力，但也可能意味着输尿管损伤和随后的狭窄形成方面的风险和并发症。在手术过程中监测腔内压力的装置是可取的。最后，在输尿管肾镜检查期间，输尿管张力和腔内压力的药理学操作可能具有潜在的价值，以防止并发症和便于进入。
石方-转译赞赏
推荐文章
热点文章
