介绍
各种良性妇科疾病，包括功能失调性子宫出血、子宫内膜增生引起的月经过多、肌瘤、弥漫性肌瘤病、子宫腺肌病、子宫内膜异位症、与肠道或膀胱功能有关的压力症状、子宫肌瘤大，治疗月经过多对药物治疗无效[1-3]是腹腔镜子宫切除术的指标。对于非恶性肿瘤患者，LSH是全子宫切除术的替代品，术中和术后发病率较低[4]。子宫次全切除术或宫颈上子宫切除术与全子宫切除术的区别如下：全子宫切除术切除整个子宫，包括子宫颈，而次全子宫切除术或宫颈上子宫切除术是在峡部水平或以下切除子宫体，保留子宫颈。腹腔镜下保留宫颈完整性在技术层面上更容易进行，这使得腹腔镜子宫次全切除术（LSH）优于腹腔镜全子宫切除术（TLH）。使用LSH技术可以避免TLH的两个缺陷：子宫血管出血和输尿管损伤。宫颈癌的风险也可以通过取出整个转化区和宫颈管而降低。其他的优点可以从报告中看出，LSH可以降低性功能障碍、膀胱功能障碍和肠道功能障碍，与全子宫切除术相比，LSH能更好地保护盆底的完整性[5-7]。在发达工业国家，LSH的吸收率在不断提高[8,9]。尽管腹腔镜手术在全世界都被妇科医生所接受，但由于腹腔镜子宫切除术是一项高技能的技术，在德国，腹腔镜子宫切除术仍然只有少数专家进行。在德国柏林的“KlinikfürMIC”（一家专医院）的外科医生是腹腔镜子宫次全切除术的顶尖专家。年至年12月，共进行了例LSH手术，其中例子宫重量超过克，最大的子宫切除重量为克。本文将对LSH的手术技术进行详细的描述和说明，并对并发症进行评述，并提出一些实施的建议和建议。外科手术
膀胱导尿和阴道消毒后，病人被放置在水平位置，伸直双腿（图32.1）。位于患者左侧的是外科医生、助理和外科护士，以及仪器桌，面向患者右侧的监视器和内窥镜塔，电子设备已安装（图32.2）。不需要子宫操作器。通过脐下窝切口放置Veress针头，建立腹腔内压为15mmhg的CO2气腹。腹腔镜使用5毫米套管针，光学角度为30°。提示：当位置模糊时，特别是在大型多模子宫肌瘤的情况下，新型数字3船相机（STORZ）提供的出色图像质量和30°望远镜的优点可以得到很好的欣赏。然后将患者置于头低脚高体位，即最大（陡峭）体位。下腹部需要两个5毫米的穿刺点（图32.3），其位置取决于子宫的大小。在正常大小子宫的病例中，在阴毛线区域的上腹部血管的左右两侧分别插入两个套管针。子宫越大，耻骨联合上方的外侧套管针就需要定位。如果子宫延伸至脐部，则在左侧、肋弓下方或脐部注入套管针。相应地，根据子宫的大小放置额外的套管针，以便能够解剖附件（图32.4）。图32.1BerlinMICKlinik的病人定位和/或设备图32.2外科医生、助手、擦洗护士和器械台位于患者左侧（a、b）图32.3放置LASH（正常大小子宫）的套管针提示子宫肌瘤较大（图32.5），下腹部的两个套管针的位置取决于子宫的大小。然后通常将它们放置在耻发边界上方两到三厘米的位置。应该在肋弓下方或脐上方的左侧插入第四个套管针，以更好地了解子宫。从那里，可以使用望远镜进行可视化（图32.6）。然后可以使用触诊探针向右或向左按压子宫，以便从侧面切除附件。有了这么大的发现，使用30°望远镜对解剖结构进行良好的可视化对于避免不必要的出血至关重要。LSH所需的唯一其他可重复使用的仪器包括双极电凝钳，Metzenbaum剪刀，三个不同的抓钳，持针器，单极钩和吸灌系统。使用双极镊子将圆韧带，输卵管和卵巢韧带凝固，以操作子宫（图32.7），然后使用内窥镜Metzenbaum剪解剖（图32.8）。提示也可以用超精密谐波解剖刀进行子宫操作。不需要频繁更换仪器。但是，也有使用超精密器械，单极剪和单极环进行子宫体解剖的报道[10-12]。图32.4子宫增大时套管针放置的变化图32.gm子宫–（a）从外部观，（b）放置套管针图32.gm子宫–从内部观图32.7（a–c）–输卵管，圆韧带和卵巢韧带的双极电凝。 图32.8用剪刀（a）从右侧解剖ab圆韧带，输卵管和卵巢韧带（a）–解剖后（b）切割的精确度和手术时间的不足是单极环的明显优势：[10]。提示对于睑内肌瘤，基本要求是，一方面，必须有足够的止血能力，另一方面，剥离始终要紧贴肌瘤。大多数肌瘤可以用钝器操作。如果肌瘤延伸至骨盆壁，则必须在切除过程中和切除后可视化输尿管。为了确保如果存在子宫内膜异位病灶，无论其位于直肠子宫陷凹，圆韧带区域还是膀胱腹膜区域，无论是否存在子宫内膜异位病灶，手术后抱怨的症状都不会持续。也完全切除这些灶。图32.9右侧子宫血管的识别和骨骼化，双极电凝和解剖（a–d）图32.10左侧圆韧带，输卵管和卵巢韧带的双极电凝和解剖（a，b）在确定子宫血管并使其骨架化后，通过双极电凝控制出血，并使用右侧的Metzenbaum剪解剖血管（图32.9）。用抓钳将子宫拉向对侧。将子宫与卵巢和输卵管分离并通过左侧圆形韧带解剖后（图32.10），子宫血管也将被凝结并解剖（图32.11），并且在膀胱腹膜上放置了一个双极凝结区，用于划开切开膀胱腹膜的计划方向（图32.12）。一旦用剪刀将膀胱腹膜与切开的圆韧带分开，就可以将其打开并将膀胱略向尾侧推动。不需要像全子宫切除术那样推开膀胱。图32.11左侧子宫血管的识别和骨架化，双极电凝和解剖（a，b）图32.12膀胱腹膜上有一个凝血区（a）–膀胱腹膜的破坏和开放（b）图32.13用单极钩（a）或用剪刀（b）切除子宫体，用单极钩或用剪刀（图32.13）切除子宫体，在颅骨上方至子宫骶韧带离开子宫的位置进行。宫颈。如果从左侧开始解剖，则使用抓钳将子宫紧贴前壁，并沿头侧拉动。由于子宫向相对侧（要进行解剖的地方）的牵引，可以创建空间以识别宫颈区域和输尿管中的子宫血管。如果在靠近子宫颈的位置进行子宫血管的凝固和解剖，我们将无法看到输尿管。在子宫颈肌瘤的情况下，即使子宫牵拉到对侧也有助于使输尿管可视化。使用单极钩从右侧开始逐步进行解剖。在此手术阶段，外科医生需要清晰的视力，以防止相邻器官受伤。通过启动可以防止产生过多的烟雾图32.14抽吸装置连接到单极钩图32.15将横断体定位在右侧中肠胃中，钩上的抽吸力（图32.14）。子宫的解剖部位位于右中腹胃，可以在伤口区域进行止血（图32.15），然后在子宫区域进行有效止血（图32.17）后进行双极凝固的宫颈管（图32.16）。子宫颈残端。图32.16宫颈管的双极电凝提示如果难以识别子宫颈管，可以使用握住的钳从左侧握住子宫颈，同时用触诊探针或双极镊子搜寻子宫颈管的入口。通过打开并同时旋转宫颈管中的湿气来进行凝血。缩短至大约器械长度的vicryl线用于宫颈残端的腹膜化。在视觉下，通过5毫米切口插入圆针（图32.18）。然后使用连续的带状缝合线（包括两个子宫骶韧带）用腹膜覆盖子宫颈残端（图32.19）。在准备好三重结之后，将腹膜拉在一起，并用第四结将其缝合以固定缝合线（图32.20）。左下腹切口扩大至10–20mm，以切除子宫。在左侧切口的伤口区域下方注入局部麻醉剂后，在直视下引入电动粉碎器（STORZ?或WISAP?）（图32.21）。然后将子宫从左侧抓起并拉入粉碎器，通过手或脚踏板将其激活。至关重要的是，使尖锐的旋转刀片在腹腔镜图像的中心始终保持连续可见，以免造成伤害（图32.22）。要以单片形式去除大部分组织，使用右手握紧镊子有助于粉碎过程，使刀片始终在子宫表面可见（图32.23）。因此，在子宫外部进行粉碎。子宫像土豆一样有效地去皮。提示特别重要的是确保在粉碎过程中有良好的视野，在子宫较大的情况下，也可以使用20mm粉碎器。由于以这种方式切除的子宫部分要大得多，因此这将大大缩短手术时间。取出子宫后，用10mm勺子抓钳取回剩余的较小子宫或子宫肌瘤（图32.24和32.25）。完成手术后，要进行灌洗并最终检查子宫颈残端（图32.26）。使用双极电凝术从内部封闭15或20mm切口区域的腹膜。为了避免切口疝，也必须关闭筋膜。然后使用单纽扣缝合线闭合皮肤。正常大小的子宫的最终位置在脐部和小腹右侧有5毫米的切口，在左侧有15毫米的切口（图32.27）。如果子宫明显扩大，则可能需要再开5毫米和20毫米的切开切口。腹腔镜联合子宫切除术（LACH）与“转换技术”–这是一种特殊的手术技术，用于切除非常大的子宫[13，14]。在这里，子宫体被腹腔镜摘除并粉碎。为此，应用上述“技术革新”，其中手术团队从患者的一侧改变到另一侧（图32.28和32.29）。鉴于子宫情况很困难，“换药技术”也可用于LSH。“转换技术”的特殊之处在于，如果子宫肌瘤很大，要成功切除子宫体，外科医生会在子宫的左侧或子宫旁侧开始手术。在密封并切除左子宫旁膜和血管束之后，外科医生和助手将移至患者的右侧，然后在子宫的右侧进行操作。图32.17子宫颈残端ab区域的止血（a，b） 图32.18引入圆针（内窥镜视图和a，b外部视图） 图32.19连续荷包缝合（a，b）图32.20宫颈残端腹膜化提示毫无疑问，光学套管针可能会脐进入上腹。但是，我们始终建议您在左侧的摄像头套管针使用Palmer点。对于正确的光学套管针，我们在右侧使用精确的对称对位。手术始终使用KarlStorz公司制造的5mm30°光学器件进行。接下来，将患者置于头低脚高卧位的最大位置。在第一阶段的左侧手术中，我们在腹部左腋线上放置了另外两个工作的套管针，它们之间留有大约8–10cm的空间[14]。图32.21推出15毫米Rotocut电动粉碎机（Storz）（a）或20毫米WISAP粉碎机（b，c）图32.22粉碎期间可以看到粉碎机的锋利的旋转刀片（a–Rotocut粉碎机（Storz），b–WISAP粉碎机）图32.23粉碎-从外部观（a–使用Rotocut电动粉碎器（Storz），b–WISAP粉碎器）提示下部工作套管针应放置在子宫管交界处的大约高度处。在左侧进行参数设置后，在“转换技术”的第二阶段，在腹腔镜观察下将第二个光学套管针放置在与右肋弓上的Palmer点区域对称的位置。外科医生和他的助手将其位置更改为患者的右侧，然后从右侧恢复操作。它们之间留有8–10cm的空间，沿着右腋窝线放置了另外两个工作套管针。所有分享及看法仅限专业人士交流及参考
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