孙西钊教授系列原创学术文献八年制外科

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尿石病

第三版博士用教科书八年制《外科学-第五十五章》

作者：孙西钊

第四节防治总则

结石的防治主要有两个目的：一是去除病因，防止结石复发；二是清除结石，保护肾脏功能。虽然当今的结石防治体系已经相当完备而有效，但目前国内在临床上往往只重视去除结石，这只是治疗了疾病的结果，必须同样重视结石病因的治疗，才能有效地防止结石复发。（一）药物疗法分为溶石、防石和排石疗法（表55-2）。①溶石疗法：用于非钙性结石，其中，90％的尿酸结石可被彻底溶解，而磷酸铵镁结石和胱氨酸结石只能部分溶解；②防石疗法：对于含钙结石，目前尚无有效的溶石药物，现有药物只是用来预防结石复发；③排石疗法：代表性药物是α1受体阻滞剂，如坦索罗辛、萘哌地尔等，但仅用于下段输尿管结石和肾结石碎石后的辅助排石。表55-2结石的药物治疗

结石种类

药物

机理

剂量

用途和用法

含钙结石

枸橼酸钾

结晶抑制因子，钙络合剂

2.0，tid

用于低枸橼酸尿

双氢克尿噻

增强肾脏对钙的重吸收

25mg,qd或bid

用于除甲旁亢之外的各种高钙尿

尿酸结石

枸橼酸钾

碱化尿液

2.0,tid

将尿pH值控制在6.5-7.0

别嘌呤醇

抑制尿酸合成

mg,tid

用于高尿酸血、或高尿酸尿

磷酸铵镁结石

抗生素

控制细菌尿

根据药敏试验选用

乙酰氧肟酸

解脲酶竞争性抑制剂

mg,bid

用于术后残石或不能行外科治疗者

胱氨酸结石

枸橼酸钾

碱化尿液

2.0,tid

将尿pH值维持在7.2

硫普罗宁

胱氨酸结合剂

mg,tid

用于重度胱氨酸尿

下段输尿管

结石

坦索罗辛、

萘哌地尔

扩张下段输尿管

0.4mg，qd

50mg，qd

晨服。

结石并发症的保守治疗主要包括抗感染和止痛。①抗感染对于有尿路感染证据者，可使用广谱抗生素，或根据细菌药敏试验选用敏感抗生素。实际上，尿石较少并发尿路感染，应避免滥用抗生素治疗。②止痛肾绞痛一经确诊,应立即采取行之有效的止痛措施。第一选择是采用非类固醇类抗炎药，如吲哚美辛栓剂。该药在功效上与麻醉性镇痛药相同。其镇痛机理是通过抑制前列腺素合成来阻断前列腺素介导的疼痛传导径路，减弱输尿管的收缩性，以及降低肾盂内压来起到镇痛作用。第二选择是应用麻醉性镇痛剂，传统的标准治疗是肌肉或静脉注射哌替丁，1mg/kg体重，必要时6h后重复注射一次，可联用阿托品之类的M胆碱受体阻滞剂。虽然后者是治疗肾绞痛惯用的药物，但其镇痛效果并不理想，而且副作用较大，一般不宜单独采用。在肾绞痛发作时，针刺三阴交穴、肾俞穴、和/或手背的腰腿穴，也常能收到迅速有效的镇痛效果。（二）外科疗法大都是针对结石本身的治疗，只有少数是针对结石病因的治疗（如甲状旁腺切除、尿路整形等）。1、干预时机与指征：尿路结石的自排率较高，因此，在决策各种处理方案之前，首先要考虑结石自排的可能性。结石的自排率取决于其大小和部位，总体上，≤4mm的上尿路结石自排率大约为80%。肾结石的自排率为：5mm结石约50%；≥6mm者仅为20%；≥10mm者极少排出。输尿管结石的自排率为：上段约25%，中段约45%，下段约70%。输尿管结石在尿路滞留时间超过四周将对肾功能产生不利影响，超过六周则很难排出。在结石自排之前可采用药物疗法。结石的传统外科治疗指征是：①顽固性肾绞痛；②复发性尿路感染；③持续性尿路梗阻；④代谢活跃性结石，即在一年之内有新结石形成、结石体积增大或有尿砂排出者。然而，随着各种现代微创技术的应用，肾结石的外科治疗概念已经发生了根本的改变，这突出体现在体外冲击波碎石技术（shockwavelithotripsy，SWL）已成为肾结石治疗的第一线选择。根据当今的治疗观点，结石的大小和成分是制定治疗方案的主要参数和指征，传统的指征一般只作为干预时机的参考，即当结石伴有其中任何一项指征时，就应尽早采取外科治疗。2、治疗原则和顺序：在上尿路结石中，约有5%-10%是双侧性结石；在下尿路结石中，尤其是膀胱结石，多为继发性疾病。对于复杂性结石，在临床上应严格遵循处理的原则和顺序。①一侧输尿管结石合并对侧肾结石时，首先处理输尿管结石，因其对肾功能影响较大；②双侧输尿管结石的客观情况相似时，应先处理主观症状较重的或技术上容易处理的一侧，如果患者全身条件许可，亦可将双侧结石同时处理。③双侧均为输尿管结石时,如果总肾功能正常，应当首先处理肾功较差一侧的结石，尽早解除梗阻，挽救肾脏功能；如果总肾功能较差，应先治疗肾功能较好一侧的结石，亦可同时做对侧经皮肾穿刺造瘘，目的在于运用有限的残存肾功来纠正氮质血症、改善全身状况以挽救患者生命。④结石继发于尿路畸形者，若有明确的整形指证，手术期间，应同时处理结石与畸形；⑤膀胱结石的治疗不仅是取出结石，更为重要的是应对其进行病因治疗，包括解除梗阻、控制感染、纠正代谢异常等。（三）饮食疗法尿石病是一种终生性疾病，复发率极高。调整饮食结构是预防性治疗代谢性结石的重要措施，可显著降低结石复发率（结石—就诊效应）。1.水化疗法：大量饮水是防治各种成分尿路结石简单而有效的方法。其作用是缩短游离晶体颗粒在尿路中的平均滞留时间，促进较小结石自行排出；降低成石物质的尿饱和度以阻止结石继续生长；减少并发尿路感染的机会。目前公认，大量饮水也有助于预防结石复发，如能持之以恒，可使结石复发率大约降低60%。日摄水量的标准是将每日尿量保持在ml以上，至尿液清亮无色或微黄为宜。这样每日约需饮水0~ml。2.食物疗法：对于含钙结石，以往临床上大多强调低钙饮食，然而，摄钙不足也可增加草酸钙结石生成的危险。其原理是：钙可与肠道内食物中的草酸结合，形成不溶性草酸钙并随粪便排出体外。但当饮食中钙过低时，肠道内游离的草酸将被大量吸收，经尿液排泄时与尿钙结合，反而会导致尿草酸钙过饱和。正常需钙量为mg/d。而国内城乡居民的日摄钙量普遍偏低，平均为mg/d，已相当于临床上的重度限钙水平。这种不合国情的进一步限钙则可能会因钙负平衡而致骨质疏松。因此，对于国内结石患者，一味强调限钙饮食弊多利少。实际上，草酸是更为危险的成石物质，故在饮食中应重点限制草酸的摄入。富含草酸的食物多见于菠菜、甜菜、茶、巧克力、草莓、麦麸和各种坚果（松子、核桃、板栗等）。当今认为，导致高钙尿的“第一推动力”是高蛋白饮食，因而蛋白的摄入量不宜超过1g/kg/d。由于尿钠过多也会促使含钙结石的形成，氯化钠的食用量应当限制在5g/d以内。在非钙性结石中，对尿酸结石应采取低嘌呤饮食，主要是忌食动物内脏，限食各种肉类和鱼虾类等富含嘌呤的高蛋白食物，以降低尿中尿酸的排泄；对于胱氨酸结石，主要是限食富含蛋氨酸的食物，包括蛋、奶、肉、花生和小麦等。由于蛋氨酸是胱氨酸代谢过程的前体物质，限食这类食品在理论上有助于控制胱氨酸结石的生长和复发。柑桔类水果富含枸橼酸钾，作为一种碱性食品，每ml鲜桔汁可提高尿pH值0.5个单位，对于溶解和预防尿酸结石和胱氨酸结石都有一定的作用。（未完待续，下期请看之四）前期链接：八年制外科学—第五十五章尿石病（之一）

八年制外科学—第五十五章尿石病（之二）

　　　　　　　　　　　　　　　　孙西钊

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