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病理知识宝库大纲
章节：第十一章、第十二章
熟悉：子宫颈上皮内瘤变的概念；子宫颈癌的病理特点、扩散途径和临床病理联系；乳腺癌常见组织学类型及病变特点
掌握：肾肿瘤、膀胱肿瘤的病因及发病机制、病变及病理联系；
知识点第十一章泌尿系统疾病
第二节肾盂肾炎
一、基本概念
化脓性细菌直接感染引起的肾脏的化脓性炎症，主要侵犯肾间质和肾盂粘膜，主要临床表现为体温升高、血尿、白细胞尿、脓尿和轻重不等的尿路刺激征，晚期可出现肾功能损伤。
二、病理变化和临床病理联系：
（一）急性肾盂肾炎：
1、病因和发病机制：急性肾盂肾炎可由以下两种感染途径引起：
（1）血源性（下行性）感染：败血症或感染性心内膜炎。
（2）上行性感染：为引起肾盂肾炎的主要感染途径。尿道炎和膀胱炎等。引起膀胱炎的可能原因有：插导尿管、膀胱镜检查、逆行肾盂造影；前列腺肥大、肿瘤或结石引起的下尿路阻塞。
所以，尿道粘膜损伤、尿路梗阻和膀胱输尿管反流等是导致肾盂肾炎的主要因素。
2、病理变化：肾盂粘膜和肾间质充血水肿，中性粒细胞浸润；肾小管内中性粒细胞充填或粒细胞管型形成，可有脓肿形成；病变分布不均匀，可侵犯单侧肾脏，或轻重不等的双侧受累。组织学特征是灶状的间质性化脓性炎或脓肿形成和肾小管坏死。
3、并发症：坏死性乳头炎，肾盂积脓和肾周围脓肿。
4、临床病理联系：起病急，发热、寒战、白细胞增多。常有腰部酸痛和肾区叩痛，可出现排尿困难和尿路刺激症状。尿检查显示脓尿、蛋白尿、管型尿和菌尿等等。出现白细胞管型（该管型仅在肾小管内形成）时，表示病变累及肾脏，对该病有诊断意义。肾小球通常不受累，所以一般不出现高血压、氮质血症和肾功能障碍。如无并发症，预后一般较好。
（二）慢性肾盂肾炎：属于慢性肾小管-间质性炎症，特点是慢性间质性炎症、纤维化和疤痕形成，常伴有肾盂和肾盏的纤维化和变形。
1、病因和发病机制：尿路阻塞性和反流性。
2、病理变化：
肉眼—特征是一侧或双侧肾脏体积缩小，出现不规则的疤痕，若病变为双侧性，则两侧改变不对称。（而慢性肾小球肾炎的病变为弥漫性，颗粒分布均匀，两肾病变对称）
光镜：局灶性间质性纤维化和淋巴细胞、浆细胞浸润。肾盂粘膜及粘膜下组织出现慢性炎细胞浸润及纤维化。
3、临床病理联系：缓慢发病，表现为间歇性无症状性菌尿或急性肾盂肾炎症状的间隔性发作。
第三节常见的肾脏肿瘤
一、肾细胞癌：又称肾癌，好发于老年人
组织发生：近段肾小管上皮细胞，属肾腺癌
病理特点：常位于肾脏一极（特别是上极），切面黄白色；癌细胞胞浆丰富，含有类脂，透明状，呈巢索状排列，周围毛细血管丰富，又有透明细胞癌之称。
生物学特性：恶性，易血行转移
二、肾母细胞癌：好发于婴幼儿
组织发生：肾胚芽组织
病理特点：肾内的巨大瘤块，切面红褐湿润，常有出血坏死，光镜下与胚胎期生肾组织相似，可见未分化的肾胚芽组织，幼稚的间胚叶组织和不成熟的上皮样组织
生物学特性：高度恶性，易血行转移。
三、膀胱移行细胞癌
为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，多发于50-70岁之间。
1、病因和发病机制：接触苯胺燃料等化学物质，吸烟，病毒感染等。
2、病理变化：好发部位—膀胱侧壁和膀胱三角区近输尿管开口处。
病理特点：向腔内生长，并向深部浸润，根据异型性的程度，分为I—III级。
I型肿瘤，乳头状，分化较好，通常无向周围粘膜浸润的现象。
II型：乳头状、菜花状或斑块状。细胞仍具有移行上皮特征，但异型性和多型性增加明显。癌细胞可侵及上皮下结缔组织，甚至达到肌层。
III型：菜花状或斑块状，表面坏死或溃疡，分化差，异型性明显，可见瘤巨细胞，肿瘤常浸润到肌层。
3、临床病理联系：无痛性血尿是最常见的症状。主要经淋巴道转移到局部淋巴结，后期可出现血行转移。
第十二章生殖系统疾病
第一节前列腺疾病
前列腺增生（BPH）
病因：与激素平衡失调有关
病理变化：好发于中叶。以腺体增生为主或以纤维平滑肌增生为主。
镜下可见由纤维、平滑肌和腺体组成。腺体由两层细胞构成（与前列腺癌区别）。
前列腺癌
病理变化：大部分在周围区，后叶多见。结节状，质韧而硬。外层基底细胞缺失，故为单层。高分化的恶性证据是包膜、淋巴管、血管、周围神经的浸润。
直接浸润/血道转移（主要为骨）/淋巴道转移。PSA、PAP阳性。
第三节乳腺疾病
乳腺增生性病变
乳腺纤维囊性变
·非增生型～：双侧多灶。相互聚集的小囊肿和增生的间质纤维相互交错。可形成蓝顶囊肿。
·增生型～：癌前病变。囊肿＋间质纤维增生＋末梢导管增生＋腺泡上皮增生
轻度增生—旺炽性增生—非典型增生—CIS
硬化性腺病
小叶末梢导管上皮、肌上皮和间质纤维增生，小叶中央或之间的纤维组织增生使腺泡受压变形。
乳腺纤维腺瘤
乳腺最常见的良性肿瘤。主要由增生的间质和腺体组成，腺体可被挤压成裂隙状。
乳腺癌
女性恶性肿瘤之首。
直接蔓延/淋巴道（最常见，先转移至同侧腋窝淋巴结）/血道
临床联系：无痛性脓肿
乳头内陷（侵及韧带）
桔皮样外观（阻塞淋巴管）
皮肤凹陷或溃疡
炎症/钙化/乳头溢液
ER（雌激素受体）、PR（孕激素受体）阳性预后好。
诊断知识宝库大纲
章节：第六章：腹部检查
熟悉：熟悉腹部常见疾病的症状及体征和体查方法。
掌握：腹部视触叩听的检查方法，重点掌握肝脏、脾脏。胆囊的触诊手法。
了解：了解腹部体表划线、分区与腹腔内脏的对应关系。
知识点腹部范围：由腹腔、腹壁和腹腔内脏器组成，范围上起横膈，下至骨盆。
腹部的体表界限：
上：两侧肋弓下缘和胸骨剑突为界
下：腹股沟韧带和耻骨联合
前侧：腹壁
后：脊柱和腰肌
常用腹部体表标志（名解）：
肋弓下缘：由第8-10肋软骨连接形成的肋缘和第11-12浮肋组成。该处不仅仅是腹部分区上界，还是肝，脾测量和胆囊定位区；
剑突：胸骨下端软骨，腹部上界，肝脏测量标志；
腹上角：两侧肋弓至剑突根部的交角；
脐：腹部中心，向后投影于第3-4腰椎之间，腹部四区分法标志；
髂前上棘：髂嵴前方凸出点，腹部九区分法标志和骨髓穿刺的部位；
腹直肌外缘：锁骨中线的延续，常为手术切口和胆囊点的定位
腹中线：胸骨中线（前正中线）的延续；
腹股沟韧带：腹部体表下界；
耻骨联合：两耻骨间的纤维软骨连接；
肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱的交角，检查肾脏压、叩痛的位置。
四区分法（过脐划一水平线和垂直线）
（出题思路：分区组成以及各分区有哪些器官，至少举例3种）：
右上腹部：肝、胆囊、幽门（胃）、十二指肠、小肠、胰头、右肾上腺和肾、结肠肝曲、部分横结肠、腹主动脉、大网膜；
右下腹部：盲肠、阑尾、部分升结肠、小肠、右输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管、增大的子宫，男性右侧精索；
左上腹部：肝左叶、脾、胃、小肠、胰体、胰尾、左肾上腺和肾、结肠脾曲，部分横结肠、腹主动脉、大网膜；
左下腹部：乙状结肠、部分降结肠、小肠、左输尿管、胀大的膀胱、淋巴结、女性左侧卵巢和输尿管、增大的子宫、男性左侧精索。
九区分法：
两侧肋弓下缘连线（肋骨最低点连线）和两侧髂前上棘连线为水平线，左右髂前上棘至腹中线连线中点的垂直线（垂直于左右髂前上棘与腹中线垂直连线且分别过两垂直连线中点的垂直线）为两条垂直线
右上腹部（右季肋部）：肝右叶、胆囊、结肠肝曲、右肾和肾上腺；
右侧腹部：升结肠、空肠、右肾；
右下腹部：盲肠、阑尾、回肠末端、淋巴结、女性右侧卵巢和输卵管，男性右侧精索；
上腹部：胃、肝左叶、十二指肠、胰头、胰体、横结肠、腹主动脉、大网膜；
中腹部：十二指肠、空肠、回肠、下垂的胃或横结肠、肠系膜及淋巴结、输尿管、腹主动脉、大网膜；
下腹部：回肠、乙状结肠、输尿管、胀大的膀胱、女性增大的子宫；
左上腹部：脾、胃、结肠脾曲、胰尾、左肾和肾上腺；
左侧腹部：降结肠、空肠、回肠、左肾；
左下腹部:乙状结肠、淋巴结、女性左侧卵巢和输卵管、男性左侧精索。
问答
（1）腹部全腹膨隆（弥漫性膨隆呈球形或椭圆形）的病因有哪些？
答：①.腹腔积液（腹水，有蛙腹和尖腹）：常见于肝硬化门静脉高压、心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜癌转移（肝癌、卵巢癌多见）、肾病综合征、肺源性腹水、结核性腹膜炎；
②.腹内积气：胃肠内积气：肠梗阻和肠麻痹
腹腔内积气：又称气腹，胃肠穿孔和治疗性人工气腹
③.腹内巨大肿块：足月妊娠、巨大卵巢囊肿、畸胎瘤
（2）腹部局部膨隆（视诊时注意其是否随呼吸和体位改变而改变，有无搏动）：
上腹中部：肝左叶肿大、胃癌、胃扩张（幽门梗阻、胃扭转）、胰腺肿瘤或囊肿；
右上腹：肝肿大（肿瘤、脓肿、淤血）、胆囊肿大、结肠肝曲肿瘤；
左上腹：脾肿大、结肠脾曲肿瘤或巨结肠；
腰部：多囊肾、巨大肾上腺肿瘤、肾盂大量积水积脓；
脐部：脐疝，腹部炎症性肿块（腹膜炎致肠粘连）；
下腹：子宫增大（子宫肌瘤）、膀胱胀大；
右下腹：回盲部结核和肿瘤、克罗恩病及阑尾周围脓肿；
左下腹：降结肠和乙状结肠肿瘤
（3）如何区别局部膨隆是由于腹壁肿块还是腹腔内的病变？
答:嘱患者仰卧位曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，肿块更明显为腹壁肿块，反之则为腹腔内病变（肿块被收缩变硬的腹肌所掩盖）
（4）根据局部膨隆形状及特点进行初步判断
答：圆形：囊肿、肿瘤炎性肿块（压痛）
长形：肠管病变（梗阻扭转套叠）
有搏动：动脉瘤或位于腹主动脉上的肿物
随体位变更而明显移位：游走脏器（肾脾），带蒂肿物（卵巢囊肿）或大网膜、肠系膜上的肿块
随呼吸运动：膈下脏器肿块。
（5）腹部全腹凹陷（舟状腹）的病因有哪些？
答：恶病质（结核病、恶性肿瘤等）
膈肌麻痹和上呼吸道梗阻（吸气时出现腹凹陷）
腹肌痉挛性收缩
（6）腹部局部凹陷的病因有哪些？
答：手术后腹壁瘢痕收缩男性和女性的呼吸运动
答：男性以腹式呼吸为主，女性以胸式呼吸为主。
（7）腹壁浅静脉曲张，且以脐为中心向四周放射表示？
答：门静脉高压。
（8）腹壁浅静脉曲张且脐以下静脉转流向上表示？
答：下腔静脉梗阻。
（9）正蠕动波：左肋缘下向右至幽门区。
（10）腹部触诊的顺序：左上腹开始逆时针至右下腹至脐部，健侧至患侧。
（11）板状腹：因急性胃肠穿孔或脏器破裂所致急性弥漫性腹膜炎导致的腹壁强制性紧张痉挛。
（12）麦氏点：脐与右髂前上棘连线中外1/3交界处，此处压痛指示阑尾炎。
（13）右锁骨中线与肋缘交界处压痛指示？
答：胆囊病变。
叩诊
（一）方法：直接叩诊法和间接叩诊法均可应用于腹部，但一般多采用间接叩诊法。
（二）肝、脾叩诊和胃泡鼓音区
肝叩诊
肝上界：右锁骨中线第5肋间
肝下界：不易叩准，多以触诊确定
肝浊音界：于右锁骨中线正常为9-11cm
肝区叩击痛：肝脓肿，肝炎
肝浊音界的改变：
扩大:肝癌，肝脓肿，肝炎，多囊肝
缩小:暴发性肝炎，急性肝坏死，肝硬化，胃肠胀气
消失:急性胃肠穿孔
胃泡鼓音区（Traube区）：
左前胸下部半圆形区域
扩大：吞气症
缩小：心包积液、左侧胸腔积液、脾大、胃扩张
脾叩诊：左腋中线上采用轻叩
正常：左腋中线第9-11肋间，长约4-7cm前方不超过腋前线
脾浊音区扩大：脾肿大
脾浊音区缩小：左侧气胸，胃扩张，鼓肠
（三）移动性浊音的临床意义及鉴别
腹腔内有较多液体存留时在液体存留处叩诊呈浊音,当患者平卧时腹中央由于肠管内有气体叩诊呈鼓音,两侧因腹水积聚而呈浊音,左侧卧位时腹腔右侧的腹水移向左侧,使得右侧腹部呈鼓音而左侧腹部浊音范围增大,反之亦然。这种因体位改变而出现浊音区变动的现象称作移动性浊音。移动性浊音检查是确定中等量腹水（ml）的有效方法。
听诊
肠鸣音及其分类、临床意义
肠鸣音：
肠蠕动时，肠管内的气体和液体随之而流动产生一种断断续续的咕噜声（气过水声）
肠鸣音正常：4-5次/分
听诊部位：脐周；右下腹
听诊时间：＞1分钟；有时持续3-5分钟
异常变化
肠鸣音活跃：10次/分，音调不高亢，见于急性胃肠炎，大出血，某些药物（泻药）
肠鸣音亢进：多10次/分，高亢或金属音，见于机械性肠梗阻
肠鸣音减弱：肠鸣音少于正常或数分钟才听到一次，见于低钾，老年性便秘
肠音消失：3-5分钟未听到一次肠鸣音，见于急性腹膜炎，麻痹性肠梗阻
血管杂音
动脉性杂音（喷射性杂音）：腹主动脉瘤，腹主动脉狭窄（腹中部），肾动脉狭窄（左右上腹）
②静脉性杂音（嗡鸣音）：多见于门脉高压有严重腹壁静脉曲张形成时（脐周或上腹）
腹部常见病变的主要症状和体征
胃十二指肠溃疡：
原因：胃酸、胃蛋白酶的消化作用
症状：慢性、周期性、节律性的上腹部疼痛
体征：上腹部压痛，
并发征：出血，穿孔，癌变、幽门梗阻
门脉性肝硬化
门脉高压三主征：
1、腹水
2、静脉侧支循的建立与开放
①：食道胃底静脉曲张
②：腹壁静脉曲张
③：直肠痔核
3、脾大：脾功能亢进
腹水
1，正常腹腔少量液体，一般少于ml。各种疾病腹腔积聚过量液体称为腹水。
2，游离腹水超过ml可有移动性。
3，腹水的诊断
（1）有无腹水：体查；B超；CT等
（2）定性：渗出液；漏出液；中间性。腹水细胞学检查；乳糜实验；酶学检查等
肝肿大
1.正常：肋下≤1-2cm；剑突下≤3-5cm（不超过剑突根部至脐的中、上1/3交界处）。
2.肝肿大的诊断
（1）有无肝肿大：体查；B超；CT等
（2）触诊：大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。
（3）实验室检查及伴随症状：
（4）病因：，
1.感染：病毒；细菌
2.中毒及药物：酒精；苯；利福平；
3.寄生虫：血吸虫
4.代谢异常：脂肪肝；肝豆状核变性；血色病
5.血液病：白血病
6.淤胆：结石；肿瘤
7.淤血：心衰；心包炎
8.肿瘤：肝癌
9.其他：自身免疫性疾病
脾肿大
1，正常：不能触及；左腋中线9-11肋间，4-7cm，前不过腋前线。
2，脾肿大的诊断
（1）有无脾肿大：体查；B超；CT等
（2）触诊：大小、质地等
（3）伴随症状及实验室检查：
（4）病因：
1，感染性疾病：病毒；细菌；立克次体；螺旋体；寄生虫
2，非感染性疾病：门脉高压；血管疾病；血液病；结缔组织疾病
3，先天性疾病：高雪病，铜、铁代谢异常
4，其他：
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病理学习题肾盂肾炎最常见的感染途径
血源性 B.上行性C.外伤性D.医源性E.多途径
急性肾盂肾炎的主要病变特点是
A.以肾盂为主的急性化脓性炎B.以间质为主的化脓性炎和肾小管坏死
C.以肾间质为主的非化脓性炎D.单发性肾脓肿
肾细胞癌的典型临床表现是
尿频、尿急、尿痛 B.尿蛋白 C.水肿 D.高血压 E.血尿、肾区肿块、腰痛
下列哪些情况可见于肾细胞癌
多发生于青年女性 B.肿瘤多发于肾脏上极
肿瘤界限清楚，可有假包膜形成D.肿瘤可伴有钙化
乳腺癌最常发生于乳房的
外上象限B.外下象限C.内上象限D.内下象限E.中央部
乳腺橘皮样外观最常见于
小叶原位癌 B.典型髓样癌C.管内原位癌D.浸润性导管癌E.浸润性小叶癌
关于前列腺癌的叙述，下列正确的是：
多发生于外周腺体部B.早期阶段即引起尿道梗阻
C.大多数为移行细胞癌D.骨转移是其特点
诊断学习题关于腹部间接叩诊发现的描述，不正确的是（）
腹部叩诊大部分区域均为鼓音
肝脏所在部位叩诊为浊音
腹腔内肿瘤或大量腹水时，腹部叩诊鼓音区缩小
胃肠高度胀气时，腹部叩诊鼓音区范围明显扩大
左前胸下部肋缘上应呈浊音区
肝浊音上界消失，代之以鼓音这，是下列哪一种疾病的征象
肝囊肿
急性重型肝炎
胃肠胀气
急性胃肠穿孔
右侧气胸
腹部听诊时，可听到哪一种正常的声音
动脉杂音
摩擦音
肠鸣音
振水音
静脉杂音
腹部听到连续性血管杂音，常见于下列哪一种病症
动脉瘤
动脉狭窄
腹壁静脉严重曲张
腹块压迫腹主动脉
肝癌压迫肝动脉
在深呼吸是，下列哪一种病变不应听到摩擦音
脾梗死
脾周围炎
肝周围炎
胆囊炎累及周围腹膜
胰腺炎
6.腹膜收到细菌感染或化学物质刺激时，可出现腹壁紧张度增加，下列哪一种病症可
不明显
消化性溃疡急性穿孔
癌性腹膜炎
结核性腹膜炎
急性重性胰腺炎
大量腹水
二、简答题
7.简述乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期的体格检查发现
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