译者：王方（厦门大学附属解放军第医院）
审校：郑剑兰（厦门大学附属解放军第医院）
年3月，国际妇产科联盟(FIGO)发布了植入性胎盘谱系疾病共识指南，指南主要包括5大部分内容，分别为疾病介绍，流行病学，产前诊断和筛查，非保守手术治疗以及保守治疗。本共识指南制定的主要目的是改善全球范围内植入性胎盘谱系疾病的诊断和治疗，降低由其造成的孕产妇死亡率和长远期并发症。今天的《指南速递》栏目为大家分享植入性胎盘谱系疾病非保守性手术治疗以及保守治疗方面的内容。
一、非保守性手术治疗
1.前言
在年报道第一例胎盘植入的病例后的半个多世纪里，子宫切除术是主要且常是仅有的处理方法。这种方法的优点是，在没有输血条件时，减少了与植入性胎盘相关的大出血的直接风险。
在过去的二十年里，各种治疗胎盘植入谱系（PAS）疾病的保守方案已逐步形成，每一种都有不同的成功率，围生期和随后的并发症。最近一对产前诊断为前置胎盘伴植入的结局进行系统回顾和荟萃分析发现，例中有例（89.7%）选择了择期或紧急剖宫产子宫切除术。由于缺乏随机临床试验，PAS疾病的最佳治疗方法仍不明确，并且取决于术前诊断侵袭性胎盘的能力、当地专家意见、绒毛浸润的深度以及症状表现。
在对高度怀疑PAS疾病执行剖宫产术时，母婴医学学会（SMRM）的大多数成员行子宫切除术，只15%-32%选择了保守治疗。然而，产科医生和母胎医学专家在围绕分娩和子宫切除治疗方面存在相当大的差异。高收入国家与低收入和中等收入国家之间也有很大差异，原因是有限或无法获得专业护理和必要的额外治疗，例如输血用血制品。子宫切除术仍然是对PAS疾病的明确外科治疗，特别是其侵袭性形式，初级择期剖宫产子宫切除术对于大多数缺乏诊断、随访和其他治疗的低收入和中等收入国家来说是最安全和最实用的选择。在这一章中，我们将回顾PSA疾病的非保守手术（即剖宫产子宫切除术）的循证数据。
2.侵袭性胎盘的手术治疗准备
PAS疾病情况下的剖宫产子宫切除术可能是具有挑战性的，因为多次剖宫产分娩往往存在盆腔粘连、子宫下段薄、血管丰富、胎盘体积大及盆腔新生血管增多，并穿透性胎盘可能侵犯膀胱、直肠、子宫颈及宫旁组织。
与任何形式的PAS疾病有关的主要风险是大量产科出血，这会导致随后的并发症，包括凝血功能障碍、多系统器官衰竭和死亡（表1）。手术风险随着胎盘侵入深度的增加而增加，伴穿透性胎盘的产妇更可能需要额外的血液制品、遭遇泌尿系统损伤，且ICU入住率比胎盘粘连的妇女更高。
准确的产前诊断、精心筹划、密切沟通是必不可少的，包括建立专门的外科手术团队为PAS患者实施安全护理计划。
表1.与胎盘植入谱系（PAS）疾病手术相关的并发症
2.1多学科团队护理
PAS疾病的多项回顾性队列研究证明，卓越中心（CoE）护理可降低产妇的发病率。表2列出了CoE的标志性特征。尽管护理计划的确切内容在不同中心间存在差异，但共同的方面仍然是一个专门的护理计划和一个拥有全面处理全部复杂性植入的外科专业知识的多学科团队（MDT）。
表2.卓越中心（CoE）对胎盘植入谱系（PAS）疾病的多学科团队护理的组成部分
最近的队列研究显示，与没有特定方案的标准产科护理管理相比，接受MDT护理管理的产妇较少需要大量输血、转入重症监护病房及产后7天内的再次手术（表3）。护理计划中的每个部分都很重要。在加拿大对CoE中33例患者的前瞻性图表回顾中发现，MDT内容的逐步增加与综合发病率的降低显著相关，证明每种护理都具有附加价值。每年有足够的病例来维持MDT的经验是至关重要的。
表3.多学科团队（MDT）护理对胎盘植入谱系（PAS）疾病治疗的影响
复杂盆腔手术的外科专业知识是治疗PAS疾病的核心原则。一项包含98例经组织学确诊PAS疾病的单中心回顾性队列研究显示，妇科肿瘤医师待命但不在手术室时，产妇出血和输血率均高于妇科肿瘤医师一开始就在手术室的情况。这表明在为PAS疾病患者进行剖宫产子宫切除术时经验丰富的专家应尽早在场，特别是穿透性胎盘的患者。这通常是（但并非总是）妇科手术医生，并依赖MDT组成的团队。因此，如果“即时呼叫”的方法无法接受，必须确保在任何时候都能获得专业的MDT护理。这种方法对于胎盘侵犯周围的盆腔器官如膀胱是至关重要的。使用来自英国产科监测系统登记处的数据，一项基于人群的横断面研究发现，接近半数（49％）需要大量输血的产妇患有PAS疾病，而他们中的34％发生在下班之后。
总之，随着经验的不断增加和护理计划的反思性变化，MDT在保障患者安全方面有持续的改善。一项比较两个连续时间段的包括例PAS疾病的研究报道，对于一个固定的MRT团队，估计失血量、接受输血的产妇比例、大量输血的比例及大量输血方案的使用均随着时间的推移呈下降趋势。然而，产妇发病率的改善仅在植入和穿透性胎盘的病例中得到证实，突出了MDT经验对复杂和更具侵袭性的PAS疾病的重要性。
2.2分娩时机
报告实际分娩时机的研究是相互矛盾的，对于疑似PAS疾病产妇分娩的最佳时机尚不确定。目前，还没有足够证据来确定计划分娩的确切最佳时间。不同的医疗中心已发布不同的方案，对于计划分娩的推荐范围从孕34周到孕36周到孕36-38周。大多数PAS疾病与前置胎盘有关，因此孕龄增加主要增加产前出血的可能性。
择期的非急性分娩可显著降低由PAS疾病导致的产妇发病率。与紧急分娩相比，非急性分娩与失血相关的并发症发生率更低。这些知识导致计划的晚期早产（35-36周）或早期足月（37周）的外科干预作为一种机制以避免需要紧急手术。一项包括孕34-35周择期分娩的MDT护理计划表明，可减少23%至64%的紧急分娩发生率，且对新生儿结局无不良影响。
一个决策树分析比较妊娠34至39周前置胎盘孕妇分娩的策略，发现在各种情况下，使用皮质类固醇促肺成熟度后的34周分娩是体现在质量调整寿命年的最佳时机。羊膜穿刺术对胎肺成熟度的评估没有任何作用，37周以上的期待治疗效果甚微。模型确实表明，当产后出血的风险较低时，37周分娩可能是最佳的。
对77例疑似PAS患者的回顾性队列研究发现，与计划分娩的相比，在计划分娩日之前分娩的患者产前出血和子宫活动的可能性更大。产前出血的每次发作都与非计划分娩风险的增加相关（aOR3.8,95％CI1.8-7.8）。当出血与未足月胎膜早破（PPROM）相关时，分娩间隔进一步减小。因此，从计划晚期早产策略中可能获益最多的是那些有产前出血史、PPROM或子宫收缩史的患者。由此可以推测，一直没有产前出血、PPROM或子宫收缩的产妇可考虑在36-37周时计划分娩。
总之，对于出现产前出血，特别是反复出血、PPROM和宫缩的产妇，可能需要计划早产分娩。必须权衡紧急分娩对母亲健康的风险及与晚期早产相关新生儿并发症的风险。
2.3术前血红蛋白最大化
由于分娩时大出血的预期风险，术前最大化准备血红蛋白至关重要。妊娠期贫血的发病率可高达38％，其中大部分由缺铁引起。由于营养不良和/或先前存在的疾病，如疟疾或镰状细胞贫血症，低收入国家的产妇风险更高。产前纠正缺铁性贫血是治疗PAS疾病的重要考虑因素。如果确诊缺铁性贫血，应给予口服或静脉注射铁剂治法。静脉注射铁剂疗法在妊娠期间是安全的，也已被证实可比口服铁剂纠正更多的孕产妇贫血。此外，单剂量静脉治疗也可能有效。有些资源允许的医疗中心将促红细胞生成素和静脉注射铁剂联合使用。
2.4减少意外的泌尿系统损伤
一个对PAS疾病的外科技术进行系统指出，围产期子宫切除术中意外尿路损伤的总发生率为29％（83/），高于其他妇科指征子宫切除术的发生率。78％的损伤涉及膀胱，而17％涉及输尿管。与标准子宫切除术相比，手术技术的改进可减少尿路损伤。术前放置输尿管支架可将尿路损伤的风险从33％降至6％。在放置输尿管支架时，膀胱镜检查也可评估胎盘是否已侵犯膀胱。不同支架的使用取决于外科医生的偏好。在美国，更常用的是输尿管支架或导管，其中26.2％-35％的母胎医学专家和26.3％的ACOG研究员使用它们来治疗PAS疾病。打开腹膜后间隙并观察输尿管可能有助于防止意外损伤输尿管。
膀胱侵犯的临床症状很少见。在对包括20例膀胱侵犯病例在内的已发表文献的回顾发现，仅有四分之一患者出现了肉眼血尿。因此，通常对在产前可疑膀胱侵犯者，推荐进行术前膀胱镜检查和置入输尿管支架。胎盘侵袭深度与泌尿系统损伤相关。对于伴有膀胱受累的侵袭性胎盘，一些作者建议慎重考虑后用膀胱切开术，鉴别侵入的绒毛组织，切除所累及的膀胱，而不是进行困难的解剖分离。
避免尿道损伤的另一个主要因素是避免出现严重的术中出血，这会限制可见性且造成膀胱剥离时出现紧急情况。术中出血量较大时，泌尿系统损伤的风险也会增加。在分娩前先切开膀胱，可保证在发生术中出血（这将增大识别不同组织的难度）前有足够的时间来鉴别和制造膀胱腱膜平面。特别是，在某些穿透性胎盘的病例中，新形成的丰富血管可能使膀胱的解剖复杂化并导致大量出血。
在那些前壁和外侧广泛侵润或变薄的子宫向外侧盆腔侧壁鼓出的情况下，采用后路手术可能会使子宫逐步断流并可能有助于子宫切除术。
将患者置于马镫截石位可有助于评估术中出血量。手术前填充膀胱有助于解剖下段，并在需要时进行更容易的膀胱切开术，且在全子宫切除术期间更好地检测子宫颈。
3.术中注意事项
3.1麻醉
对于疑似PAS疾病且有高出血风险的剖宫产手术，必须由主治麻醉组选择麻醉技术。普通麻醉和神经轴/区域麻醉的选择可通过更广泛MDT的积极协商帮助确定。
有几个因素可以影响这一决定（框1）。从历史上看，大多数PAS患者都保守地采用全身麻醉，如以色列26医院的回顾性研究所述。最近，更多的经验允许更频繁地使用硬膜外有或无脊髓硬膜外麻醉。在适当的管理和选择的情况下，大多数患者可以使用这些技术耐受长时间且伴有明显失血的大型手术。
国际文献报道，8％-45％的PAS患者需从局部麻醉转为全身麻醉。其中大多数发生在术前未怀疑而在术中确诊的PAS疾病。转化率最高的似乎发生在低收入国家，且伴随着较高的失血率；因此，在这种情况下全身麻醉可能是首选方法。
有几项研究报道，局部麻醉比全身麻醉有较低的剖宫产术后与大出血相关的发病率和输血需求。其中一项专门设计于研究前置胎盘（包括胎盘粘连）的随机临床试验却发现，全麻患者组的输血需求较高，但总体失血量没有显着差异。最近由一加拿大CoE团队治疗的50例胎盘植入的回顾性队列研究发现，区域和全身麻醉的失血量或输血量没有显著差异。
与全身麻醉相比，使用局部麻醉后新生儿结局（尤其是新生儿呼吸系统并发症）似乎有所改善，主要是由于避免了挥发性药物透过胎盘屏障。
3.2切口类型
在择期剖宫产子宫切除术中避开胎盘可减少出血；因此，腹部切口必须允许有足够空间进入子宫以选择避开胎盘的子宫上段切开术。术前或术中超声检测可使团队明确胎盘上缘，有利于规划腹部和子宫切口。
如果胎盘上缘没有上升到子宫上段且没有计划切除子宫者，可进入子宫下半部的低位横切口是适宜的。但在胎盘植入的情况下，它可能无法提供足够的暴露范围。如果胎盘前位并延伸至脐水平，及/或计划切除子宫，可下腹正中线切口在胎盘上缘高位切开子宫，或更常见的便于取出婴儿的子宫底横切口。因此，对于产前确诊或剖宫产分娩时确诊的PAS患者，大多数作者推荐中线切口。Joel-Cohen切口（耻骨联合上方4-5厘米）或Cherney扩大横切口（在耻骨联合处横切腹直肌或腹壁筋膜切口）可避免垂直切口增加视野，但目前还没有关于在治疗PAS疾病时使用这些切口类型的数据。利用胎儿手术方法进行子宫切开术，同时使用子宫吻合器或Smith-Opitz钳可显著减少失血，但仅高收入国家的少数CoE团队才有条件实施。
3.3止血技术
3.3.1氨甲环酸
氨甲环酸是一种广泛可用的止血抗纤维蛋白溶解剂，可抑制纤溶酶对纤维蛋白原和纤维蛋白的酶促分解。其相对便宜，有口服片剂和注射溶液两种形式，在低于30°C的条件下保质期长。在产科创伤和产后出血中研究氨甲环酸的几项研究达到了显著的国际水平。
最近，一项2万名产后出血的大规模双盲安慰剂对照试验表明，与安慰剂相比，用氨甲环酸治疗可显著减少因产后大出血导致的死亡率，且不良反应（包括血栓栓塞）的发生率不会增加。
最近一项包含名患者的9项试验的荟萃分析证实了剖宫产术前给予氨甲环酸可显著减少围手术前后的失血量及输血需求，而血栓栓塞事件并未增加。此后，另外三次安慰剂对照试验表明剖宫产术前立即给予氨甲环酸可显著降低术中出血量和术后血红蛋白下降，但不会增加母体或新生儿的不良影响。
没有特殊试验验证氨甲环酸在PAS疾病外科治疗中的作用。然而，产后出血证据的质量证明其可用于治疗产前确诊或分娩时确诊PAS患者。
3.3.2球囊阻塞导管
大量的研究（大多数是回顾性研究）评估了预防性放置球囊阻塞导管以减轻PAS疾病剖宫产子宫切除术时出血的作用，结果不尽相同。这些装置通常由介入放射科专科医师在透视引导下插入主动脉、髂总动脉、髂内动脉或子宫动脉，在遇到出血时进行充气。许多作者主张使用它们，声称可以减少失血量和输血需求，并可改善手术视野。然而，其他研究未能证实它们的任何益处，反而批评其用途。这些作者声称，阻塞球囊无法阻止灾难性出血，因为怀孕期间是通过丰富的血管脉络丛维持骨盆的血液供应。事实上，他们推测这些球囊在相对干燥环境中的经验性膨胀可能加剧这种脉络丛的出血。最后，关于血管破裂和血栓栓塞导管相关并发症的报道已经引起对使用这些球囊的风险和效益比值的质疑。
需要精心设计的随机对照试验来真正证明这些装置的安全性和有效性，并确定某些PAS患者亚组是否可获得更多益处（即更具侵入性的胎盘形成）。目前，可用的证据不足强烈推荐使用。
3.3.3髂内动脉结扎
手术结扎髂内动脉的优点与球囊阻塞装置相似。若技术成熟，手术结扎髂内动脉在中低收入国家可获得额外的好处，因为在这些国家介入放射学的使用可能受到限制。
评估髂内动脉结扎在PAS患者的安全性和有效性的研究很少。在GraceTan等的一项研究中，44％的患者在胎盘植入子宫切除术前进行了双侧髂内动脉结扎；然而，与未接受结扎患者相比，她们的输血需求相同。在一项23个例（其中15例接受了髂内动脉结扎术）的小规模研究中，是否结扎的平均失血量或失血量大于5L的情况没有差异。
3.3.4术中血液回收
自体红细胞补救为部分患者的同种异体红细胞输血量减至最小提供了一种方法，例如产后大出血风险高、术前血红蛋白浓度低、罕见血型（例如孟买血型）、和/或拒绝这些血液产品（包括耶和华见证人）的患者。尽管细胞抢救和再输注被认为是相对昂贵和劳动密集型的，但许多产科中心正在采用自体细胞补救来管理PAS疾病，观察性研究显示结果改善，同时减少异体输血需求，而不增加不良结局。关于成本分析，最近的一项研究表明，对侵入性胎盘的剖宫产术中使用术中细胞挽救是合理的，输注两个单位红细胞的概率为75％。
吸入的致污物保持在绝对最低限度是至关重要的，包括羊水、婴儿皮脂、微生物、胎儿血液和外科手术中使用的液体（例如当代止血剂）。细胞回收设备可能无法充分过滤这些污染物，并可能直接输回母体循环并导致理论上的并发症，包括栓塞、同种免疫作用和血栓形成。
3.3.5去除胎盘
剖宫产中尝试去除未确诊的PAS胎盘会导致不可控制的出血。在没有输血绿色通道和治疗PAS医院，这些风险尤其值得白癜风怎么诊断症狀白癫风专业医院
推荐文章
热点文章
