作者
李兰
导师
尹光明
编辑
魏永宝
审校
成少平
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，医院泌尿外科李兰作者带来的《多囊肾合并肾输尿管结石的治疗体会》。
引言
本病例系多囊肾患者，肾脏功能已出现一定程度损害，处于氮质血症期，同时合并左侧输尿管上段结石梗阻及泌尿系统感染，加剧了肾功能损害的进程，因此，积极控制感染及手术解除梗阻，防止肾功能进一步恶化成为治疗的关键。本病例在积极控制感染后，采取输尿管软镜技术处理结石，同时由于多囊肾患者肾盏结构的特殊性，自行排石比较困难，术中尽量取净结石，减少结石负荷，降低排石难度，获得了满意的疗效。
病历介绍
患者廖XX，男性，62岁，因反复左侧腰部疼痛1月余，加重伴发热1天入院。既往：5个月前行双侧腹股沟疝手术。
入院体查：T:37.9℃，P:90次/分，R:20次/分，BP:/70mmHg。左肾区叩痛。
辅助检查：尿常规：白细胞++，尿潜血+，蛋白+。血常规：白细胞8.12×10^9/L，中性粒细胞比率81.4%。降钙素原：0.15ng/ml。肾功能：尿素氮8.0mmol/L，肌酐umol/L。肝功能正常。B超:左侧输尿管上段结石并左肾积液；双肾多发结石；多囊肝；多囊肾。
入院诊断
1.左侧输尿管上段结石并左肾积水
2.双肾结石
3.泌尿系感染
4.慢性肾功能不全（氮质血症期）
5.前列腺增生
6.多囊肾
7.多囊肝
8.双侧腹股沟疝术后
入院后初步诊断
入院后给予抗炎、解痉、止痛等治疗，患者发热及腰痛症状缓解。
腹部平扫CT检查示：左肾盂输尿管移行区结石并左肾积水；双肾小结石；肝及双肾多囊改变，考虑多囊肝、多囊肾，双肾部分高密度囊肿。
泌尿系造影检查示：1.左输尿管上段结石并梗阻以上积水扩张；2.右肾形态、功能良好。
复查血常规：白细胞7.64×10^9/L，中性粒细胞比率70%。尿常规：正常。
尿培养：未见细菌生长。
腹部平扫CT
腹部平片及静脉泌尿系造影片
临床决策分析
患者多囊肾合并左肾、输尿管上段结石，导致左肾梗阻积水及泌尿系感染，行体外冲击波碎石疗效不确切，经皮肾镜手术存在穿刺难度及大出血风险，输尿管软镜手术相对更安全，且输尿管软镜技术在我院已开展多年，技术成熟，因此决定控制感染后行输尿管软镜手术处理左侧输尿管上段结石，解除梗阻，同时试行一同处理左肾内结石。
手术视频
结石标本
结石成分分析
术后恢复情况
患者术后生命体征平稳，术后第1天自行活动，拔除导尿管。
术后复查的KUB
结石已基本清除
KUB
遗传性多囊肾也叫成人型多囊肾，属于常染色体显性遗传，发病率约为1/～1/，可最终进展为终末期肾病，其中10％～20％的患者合并肾结石、结石梗阻，同时并发感染以及出血等问题会进步加剧患者肾功能的恶化。结石发生原因可能与解制学因素(囊肿压迫肾小管导致扩张、扭曲及尿液引流不畅)，也可能与多囊肾患者代谢异常(尿液pH降低、低枸橼酸尿症、高尿酸和高草酸)有关。约半数多囊肾合并结石患者会出现反复腰痛、血尿、尿路感染症状及梗阻表现，导致肾功能进一步恶化，因此，必须及时解除梗阻，控制感染，最大限度降低由于结石梗阻感染造成的肾脏功能的损害。体外冲击波碎石最先应用于此类患者，但由于多囊肾大量囊泡的存在，碎石时定位受到很大影响，总有效率仅为25％-46％。随着微创技术的发展，微创经皮肾镜取石及输尿管软镜技术被证实为此类患者的有效治疗手段，疗效确切。
经验体会
1.对于多囊肾合并结石梗阻感染的患者，尽早手术解除梗阻，有利于感染控制，促进肾脏功能恢复，防止肾脏功能进一步恶化。
2.术前积极控制感染，尿培养阴性后才能考虑行输尿管软镜手术。
3.术中注意灌注压力，监测生命体征，预防性使用地塞米松，防止感染性休克发生。
4.由于囊肿的压迫，肾盏结构变形、扭曲，影响尿液及结石的排出，对于小于2cm的结石，碎石至适当大小后，尽量用套石网篮将结石碎块取出，减少结石负荷，降低排石难度；同时结石尽量粉末化，利于排石。
5.选择管径较小的F5D-J管内引流，有利于碎石的排出。
6.肾下盏结石由于位置特殊，结石自然排出比较困难，需指导患者倒立体位排石，加快排石进度。
作者介绍
李兰
李兰
医院泌尿外科副主任
副主任医师
从事泌尿外科临床工作10余年，熟练掌握了泌尿外科各种常见疾病的诊断及治疗技术，擅长泌尿系结石的微创手术治疗。
在各级学术期刊发表学术论文5篇。
湖南省健康服务业协会第一届泌尿健康分会理事
湖南省中西医结合男科专科建设专家组成员
导师介绍
尹光明
尹光明
医院泌尿外科
外科学博士
副主任医师
从事泌尿外科临床、教学及科研20年，有丰富的临床经验，熟练掌握各种泌尿外科手术，临床方向为泌尿系结石的微创手术治疗，擅长鹿角形结石等复杂结石的手术治疗。
年4月至年7医院访问学习。
共发表学术论文10篇（SCI3篇），主持省厅级科研课题1项，参与2项国家自然科学基金及1项国际合作课题。主编《B超及X线引导经皮肾穿刺术》和《经尿道输尿管镜碎石术》等3部卫生部医学视听教材。
湖南省泌尿外科专业委员会微创学组委员
湖南省中西医结合男科学会委员
湖南省首届泌尿外科专业委员会青年委员会副主任委员
导师推荐
医院泌尿外科团队制作完成的《多囊肾合并肾输尿管结石的治疗体会》手术视频，是一个多囊肾合并结石患者微创手术治疗的经典手术视频。展现了医院泌尿外科团队的扎实基础和经验积累：1.该多囊肾合并肾输尿管结石患者，选择输尿管软镜处理，治疗措施得当，疗效确切；2.术中将结石碎块尽量取出，减少结石负荷，降低排石难度，从而达到了更好的治疗效果；3.在结石病的防治方面，该团队进行了全程规范管理。特此向组委会推荐本例作品。
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