达芬奇机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术

　　王少刚

　　科主任、教授、博士生导师

　　华中科技大学同医院

　　从事泌尿外科专业20余年，研究方向为泌尿系结石、腔镜泌尿外科和男科，临床上擅长泌尿外科微创手术，特别是腹腔镜、经皮肾镜及输尿管软镜技术。先后主持5项国家自然科学基金项目，以第一作者或通讯作者发表专业论文60余篇，其中14篇被SCI收录。

　　～年担任中华泌尿外科学会青年委员会副主委，现担任中华泌尿外科学会微创学组委员、《中华实验外科杂志》编委、《中华男科学杂志》编委、《中国微创外科杂志》编委、《现代泌尿生殖肿瘤杂志》编委、《现代泌尿外科杂志》编委、《微创泌尿外科杂志》编委和《临床泌尿外科杂志》编委。

　　肾癌约占成人恶性肿瘤的2%～3%，年国际癌症调查机构调查数据显示我国肾癌发病率及死亡率分别为3.8/10万，1.4/10万（GlobalCancer，IARC）。外科手术是局限性肾癌的首选治疗方法。年欧洲泌尿外科协会指南指出，肾部分切除术在cT1a-bN0M0期肾癌的治疗中应作为首选（EAUGuidelineonRenalCancer，EU）。

　　常见的手术方式包括开放手术（OpenPartialNephrectomy，OPN），传统腹腔镜手术（LaparoscopicPartialNephrectomy，LPN）和达芬奇机器人辅助腹腔镜手术（Robot-assistedPartialNephrectomy，RAPN）。OPN一般采取十一肋间切口，暴露充分，但切口较大，有时甚至还需切断部分肋骨，肌肉和神经易受损伤，存在手术创伤大、术后疼痛时间长和恢复慢等缺点；LPN一般采取经腹膜后途经入路，创伤较小，术者借助纤细的操作器械和清晰的二维成像系统，在一个相当狭小的操作空间完成手术，手术难度较大；RAPN一般采取经腹腔入路，空间较大，便于操作，而且达芬奇机器人辅助手术系统拥有放大10～12倍的三维成像系统、6个关节7个方向自由度的仿真手腕以及稳定精细的动作比例调节系统（Roboticsinurologiconcology，JMAS），还有文献报道，RAPN学习曲线比LPN更短（PierorazioPMetal，JU）。以上特点使得RAPN受到越来越多的学者 　　很多文献就RAPN的热缺血时间、手术时间、住院时间、出血量、切缘阳性率、中转开放率、并发症发生率对其进行了疗效分析。来自美国克利夫兰医学中心的JihadH.Kaouk等（RAPNInaSingleInstitution，EU）统计了从年6月至年10月在该中心接受RAPN的名患者的临床资料，并对其进行回顾性分析，结果显示手术时间为.3min±57min，热缺血时间为19.2min±10.7min，出血量为.2ml±.6ml，住院时间为3.6d±1.9d，有6名患者中转开放（1.5%），61名患者术后出现了并发症（15.2%），但大部分并发症等级较低。AliKhalifeh等（Out 　　JiEunChoi和JiHyeYou等（ComparisonofRAPNandLPN，EU）对23项研究、共例病例进行了Meta分析，目的是比较RAPN和LPN的疗效，结果显示RAPN的热缺血时间（P=0.）、住院时间（P=0.）和中转开放率（P=0.02）都小于LPN，而手术时间、出血量、切缘阳性率、并发症发生率均未见明显差异。OmarM.Aboumarzouk等（RAPNVSLPN，EU）对7项研究、共例病例进行了同样的Meta分析，结果显示除热缺血时间RAPN短于LPN（P=0.）外，其余指标均未见明显差异。这与JiEunChoi和JiHyeYou等的结果有些不符，可能和纳入研究的数据来源和数量有关，不过从他们的分析中可以肯定的是RAPN的热缺血时间明显低于LPN，这对残余肾功能的保护是相当重要的。另外，Jean-AlexandreLong等（ComplexRenalTumors，EU）报道RAPN在复杂肾肿瘤（Renal评分≥7分）的治疗中优于LPN，RAPN的中转开放率（P0.）和手术时间（P0.）明显低于LPN，而且，RAPN引起的肾小球滤过率下降（-12.6%）也低于LPN（-16.0%）（P=0.03）。很明显，RAPN的安全性和可靠性是毋庸置疑的，它不仅在缩短热缺血时间，保护残余肾功能的方面明显优于LPN，而且在处理复杂部位肾肿瘤时也体现出独特的优势。

RAPN与OPN

　　目前尚缺乏大规模的RAPN与OPN的疗效对比分析。HideakiMiyake等（ComparisonofOPNandRAPN，IJCO）报道了31例肾门部肿瘤的病例，其中15例行OPN，16例行RAPN，结果分析显示RAPN组的出血量（57.5ml）明显低于OPN组（ml）（P0.），而手术时间略长（P=0.01）。有很多文献报道LPN与OPN疗效相当（FrancescoPorpiglia,MartinMarszalek,AriAdamyetal，EU-），我们可以由此推测RAPN的疗效不亚于OPN，而且RAPN更符合微创手术的要求，那RAPN是否优于OPN甚至取代OPN而成为肾部分切除术的“金标准”呢？这个尚存在争议（CraigG.Rogersetal，EU），还需要更多的研究资料来验证。

现状与未来

　　我国自年引入第一台达芬奇手术机器人以来，到目前为止，共装机46台，其中香港地区9台，大陆37台。达芬奇手术机器人昂贵的费用，包括装机费用、维修费用以及手术费用使其目前只能在医院里被推广。此外，冗长的手术前准备过程、力反馈系统的缺乏、庞大的体积也是达芬奇手术机器人目前存在的不足。但我们相信，随着技术的不断改进和经济的不断发展，达芬奇手术机器人在中国会被普及，并有越来越多的泌尿外科医生会接受RAPN，为众多肾癌患者带来福音。

(来源：《肿瘤瞭望》10月正刊）

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