作者
熊磊
导师
吕建林
编辑
张蒙
审校
张培新
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，医院熊磊作者带来的《反复经皮肾镜碎石术后出血》。
年第一次手术
病例简介
患者，男，62岁
主诉：右腰痛一周余。
现病史：患者一周余前无诱因下出现右侧腰痛，为持续性绞痛，疼痛中等，尚可忍受，无尿频、尿急、尿痛，无畏寒、发热，无腹泻、腹胀，到我院就诊，查泌尿系CT提示：双肾结石伴积水，急诊给予抗炎、解痉对症处理，患者疼痛缓解。发病以来，患者不发热，精神萎，食欲、睡眠欠佳；大便欠通畅。
既往史：既往有双肾结石史数年，曾行两次体外冲击波碎石治疗，一年前曾于我院行输尿管镜下左侧输尿管结石钬激光碎石术；未正规随诊。患者高血压病、糖尿病史数年，口服药物治疗，目前病情平稳。慢性肾功能不全史。脑脓肿手术史四年，阑尾切除术史十余年。
体格检查：右肾区叩痛（+），左肾区叩痛不明显，双侧输尿管径路无压痛。
辅助检查：泌尿系CT（本院，-10-17）示：1.双侧肾脏多发结石伴双侧肾盂扩张、积水，右侧肾周渗出性改变；2.右侧输尿管下段可疑结石（见图1）
图1：泌尿系CT（双肾结石伴积水）
初步诊断：
1、右侧输尿管结石？
2、双肾结石伴积水
3、慢性肾功能不全
4、高血压病
5、糖尿病
入院后辅助检查：血常规：RBC4.16×10^12/L，HBg/L，PLT×10^9/L，WBC5.2×10^9/L，N%74.6%；尿常规：红细胞定量45/uL↑，白细胞定量30uL↑；凝血功能：PT10.7s，APTT28.2s；生化全套：BUN11mmol/L，Cr.6mmol/L，UAummol/L。
修正诊断：
1、右侧输尿管结石？
2、双肾结石伴积水
3、慢性肾功能不全
4、泌尿道感染
5、高血压病
6、糖尿病
临床决策分析
患者右侧输尿管可疑结石、双肾结石、泌尿道感染，同时合并慢性肾功能不全、高血压、糖尿病。术前需积极抗感染，将血压及血糖控制在适当范围。手术方式选择：1.右侧输尿管镜检查备碎石术；2.右侧输尿管镜检查备碎石术+右侧PCNL；3.右侧输尿管镜检查备碎石术+双侧PCNL。
患者主诉右侧腰痛不适，右肾积水重于左侧，右肾结石负荷较大，同时考虑患者慢性肾功能不全，结合患者及家属意愿，选择右侧输尿管镜检查备碎石术备右侧PCNL，术中根据输尿管镜检查情况，若发现输尿管结石且结石以上输尿管尿液明显浑浊，仅行输尿管镜碎石术，否则行右侧输尿管镜检查备碎石术+右侧PCNL。术后积极抗感染，严密监测生命体征，观察尿色、肾造瘘管引流尿色，血色素及肾功能情况。
治疗过程
手术：-10-28全麻下行右侧输尿管镜检查+PCNL，手术时间：1小时50分，术中见：尿道、膀胱可见若干小结石、直径均在3mm以下，输尿管镜向上观察未见结石影，尿色清，肾盂、肾下盏见结石多发，大小约0.5--2.0cm大小，不规则，色黄，均予钬激光击碎冲出。手术顺利，出血少，术后病人安返病房。
术后：当晚血常规：RBC3.74×10^12/L，HBg/L，PLT×10^9/L，WBC4.66×10^9/L，N%82.6%；肾功能：BUN10.31mmol/L，Cr.9mmol/L，UAummol/L；术后第六天（11-03）拔除肾造瘘管，拔除肾造瘘管后尿色淡红，造瘘口少量渗出；11.04尿色红，较前加重，急查血常规：RBC3.3×10^12/L，HB99g/L；肾功能：BUN9.9mmol/L，Cr.3mmol/L；考虑存在出血，保守治疗无效；予以行肾动脉造影术见造影剂外溢（图2），考虑为动静脉瘘出血，立即予行选择性肾动脉栓塞术，栓塞术后尿色逐渐转清，康复出院。
图2：肾动脉造影
年第二次手术
患者，男，67岁
主诉：体检发现左肾结石十余年。
现病史：患者十余年前体检时发现肾结石，未予重视，定期复查，结石较前渐长大，近一月患者偶感左侧腰部酸痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，患者为求进一步诊治，门诊诊断为"左肾结石伴积水"收住院进一步诊治。病程中，神志清楚，精神一般，无胸痛心悸，无胸闷气喘，无畏寒发热，食欲睡眠可，大便正常。近期体重未见明显改变。
既往史：既往有双肾结石史数年，年我院行左URSL术；年我院行右侧PCNL术；患者高血压病、糖尿病史数年，口服药物治疗，目前病情平稳。慢性肾功能不全史。脑脓肿手术史九年，阑尾切除术史10余年，左侧腹股沟疝修补手术史一月余。
体格检查：双肾区无膨隆，无叩痛，双侧输尿管行径区无压痛。
辅助检查：上腹部CT（本院-12-07）示：左肾多发结石伴左肾积液；右肾微小结石、右肾小囊肿可能，结合增强检查。2.胆囊结石、胆囊炎，治疗后复查。3.肝脏低密度影，囊肿可能，结合增强检查。4.升结肠小憩室。5.扫及心影稍大；右肺下叶小结节，结合胸部CT复查；生化二十五项（本院-12-07）:UREA11.93mmol/L↑、CR.3umol/L↑。
初步诊断：
1、左肾结石伴积水
2、泌尿道感染
3、肾功能不全
4、高血压病
5、糖尿病
6、胆囊结石
入院后辅助检查：血常规：RBC4.7×10^12/L，HBg/L，PLT×10^9/L，WBC5.14×10^9/L，N%63.4%；尿常规：红细胞定量74/uL↑，白细胞定量.4uL↑；凝血功能：PT10.5s，APTT30.7s；生化全套：BUN11.85mmol/L，Crmmol/L；泌尿系CT：左肾多发结石伴左肾积水；右肾微小结石；胆囊结石、胆囊炎，治疗后复查。肝脏低密度影，囊肿可能，结合增强检查。（图3）
图3：泌尿系CT（左肾结石伴积水）
临床决策分析
患者左肾结石伴积水、泌尿道感染，慢性肾功能不全、高血压病、糖尿病史，需积极抗感染，待炎症控制后行手术治疗，防止尿源性脓毒血症；患者5年前PCNL术后迟发出血，需警惕出血发生。术前备血，积极控制血糖、血压。
治疗过程
手术：-01-18全麻下行左侧PCNL手术时间：2小时05分；术中见肾盂、肾盏内多发结石，局部有明显炎症，行钬激光碎石，术中清除大部结石后出现明显出血，视野模糊，立即结束手术，放置DJ管、肾造瘘管，手术结束，术后病人安返病房。
术后：当日复查血常规：RBC4.12×10^12/L，HBg/L，PLT×10^9/L，WBC10.24×10^9/L，N%82.6%；肾功能：BUN11.93mmol/L，Cr.1mmol/L；术后抗感染、对症治疗，恢复可；1-24KUB示：左肾结石，左侧双J管在位（图4）；1-27RBC3.61×10^12/L，HBg/L，PLT×10^9/L，WBC6.21×10^9/L，N%71.4%；考虑一期碎石结石残留，拟行二期PCNL术
图4：左侧PCNL术后KUB
二期手术：-01-28局麻下行左侧二期PCNL手术时间：1小时10分；手术顺利，术后病人安返病房
术后：当日复查血常规：RBC3.54×10^12/L，HBg/L，WBC6.95×10^9/L，N%83.7%；肾功能：BUN10.34mmol/L，Cr.7mmol/L；术后抗感染、对症治疗，恢复可；02-01术后第四天肾造瘘管引流通畅，尿色深红，立即予以夹闭肾造瘘管；急查血常规：RBC2.59×10^12/L，HB79.2g/L，WBC7.47×10^9/L，N%79.5%；考虑术后迟发性肾脏出血，出血量较大，患者既往有出血病史；急诊行左侧肾动脉造影+栓塞术。
肾动脉造影+栓塞术（图5-1、2）：见左肾下极可见明显造影剂外渗，考虑假性动脉瘤；以-um明胶海绵颗粒栓塞供血血管，再次造影未见明确造影剂外渗；栓塞术后尿色逐渐转清，并予以输血治疗；02-04复查查血常规：RBC2.82×10^12/L，HB83g/L，WBC8.54×10^9/L，N%87.3%；肾功能：BUN13.14mmol/L，Cr.1mmol/L；02-05拔除肾造瘘管及导尿管；02-07出院。
图5-1：肾动脉造影（栓塞前）
图5-2：肾动脉造影（栓塞后）
分析总结
PCNL术后迟发性出血分析：1.动脉损伤2.动静脉瘘3.假性动脉瘤4.其他
危险因素：1.感染2.高血压、糖尿病3.肾功能不全4.结石存留时间长
选择性肾动脉栓塞术是PCNL术后出血的有效治疗方法
作者介绍
熊磊
熊磊，男，29岁
医院泌尿外科住院医师
泌尿外科教学秘书
毕业于南京大学医学院
第一作者发表SCI论文两篇
熟练掌握泌尿系结石的诊治，主要致力于结石与肠道菌群之间关系的研究
导师介绍
吕建林
吕建林
主任医师、教授、研究生导师
医院学会冲击波医学专业委员会泌尿与男科学组副主任委员
中国尿石联盟-体外物理振动排石技术华东培训基地江苏中心主任
中华医学会泌尿外科学分会华东地区泌尿系结石防治基地南京分基地主任
全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会(CCTMlS)尿路结石防治委员会委员
江苏省中西医结合学会泌尿外科学分会委员
南京医院泌尿外科学科带头人
南京医院泌尿外科规培基地主任
南京医院泌尿外科GCP基地主任
南京医科大学医患沟通中心研究员。
专注于泌尿外科专业及医学人文方面的研究，主编《尿结石的成因与评估》、《世界外科发展史略》、《世界内科发展史略》、《外科的人文情怀》及《尿石症诊疗策略》等专著.
导师推荐
本文作者熊磊选取的病例具有其特殊性，从该例病例中我们可以受到启发，为以后的工作积累经验。众所周知，出血是经皮肾镜碎石取石手术常见并发症之一，是一个比较棘手的问题。该患者双肾结石间隔五年行两次经皮肾镜碎石取石手术，两次均出现术后迟发性出血，考虑与患者合并慢性肾功能不全、感染、高血压病和糖尿病有关，这几种疾病均可导致肾脏血管和肾实质发生病变，进而增加出血风险。因此，将来在行该手术时需充分考虑到各种增加出血风险的因素，进行积极预防和合理治疗。另外，对于此类肾脏出血来说，如保守治疗无效，应尽快采取介入治疗，大量研究和临床经验已证实，肾动脉栓塞是肾脏出血的有效治疗方案。
故推荐本例作品。
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