手术操作与技巧
子宫壁间肌瘤切除术：1.切口选择：仔细检查肌瘤的位置，尤其注意靠近输卵管和子宫颈部位，参考术前B超或MRI检查提示。传统方法为纵行切口，而我们的经验横行切口更有其优点：①损伤神经和血管较少；②肌瘤切除后组织自然闭合，有利减少出血和缝合。对于多发肌瘤，尽量在一个切口切除肌瘤，如果肌瘤间距较远，应分别切开，两个切口间距离应在1cm以上，切口尽可能远离输卵管。对于外凸超过瘤体50%的大肌瘤可行梭形切口；为了缝合方便也可采用斜切口。
2.应用垂体后叶素：子宫肌瘤的血运由肌瘤包膜供应，因此减少肌瘤包膜的血供，可减少手术者的出血。①注入位置：选择好子宫切口后，穿刺针穿入肌瘤包膜进入肌瘤后略拔出穿刺针，使其位于肌瘤包膜内，注入稀释的垂体后叶素（1:稀释液）（图4-15-2-7）。
②注入量：根据肌瘤的大小，一点或多点注射。通畅在5~10ml即可看到肌瘤包膜颜色开始转白，以其最小量达到有效为佳。垂体后叶素可引起患者术中血压波动，有高血压病史的患者应给以特别注意。
3.切口的长度和深度：应用电极电凝切开肌瘤表面的浆肌层和肌瘤包膜，切口长度应与肌瘤长径相同或略小，深度达瘤体。随着肌瘤包膜的切开，肌层的回缩，部分瘤体会“挤出”或“跳出”切口（图4-15-2-8）
4.瘤体的剥出：有两种方法：①以肌瘤螺旋入或用齿抓抓住瘤体，向与子宫相反方向牵拉产生张力，再以肌瘤剥离器分离肌瘤包膜，将瘤体完整剥出。这种方法在子宫肌瘤较大、位置较深、质地较硬或肌瘤血管丰富时，会略显操作粗暴，造成出血较多或“失控”穿透内膜进入宫腔（图4-15-2-9）；
②应用单极或双极边凝切包膜与肌瘤间组织边剥离肌瘤，类似“剥洋葱”状将肌瘤完整剥出（图4-15-2-10）。这种方法不仅出血极少，同时使瘤体与内膜间距离变大，而保留完整的内膜层，几乎没有进入宫腔的可能（图4-15-2-11）。虽然手术时间略长，但损伤小，是笔者推崇的方法。
5.创面的缝合：瘤体完整剥离后，冲洗子宫切口创面，检查是否出血，进行电凝止血。如肌瘤剥离创面能确切止血，可应用单层浅表缝合闭合子宫表面切口；如果创面较大且深，可将创面连续缝合封闭留腔后浆肌层缝合，缝合间距至少1cm（图4-15-2-12、图4-15-2-13）。
在缝合创面时，可在浆膜层下缝合，这样缝线不暴露在子宫表面，教授术后粘连的发生（图4-15-2-14、图4-15-2-15）
这种缝合方法技术要求较高，而且适于子宫切口较少的情况。
我们一直在接受的缝合方法：无论是开腹还是腹腔镜手术，都是完全闭合创面、不留死腔，2~3层缝合创面，以预防出血和激发感染。但在手术中，止血应贯穿手术的全过程，而不是缝合前，这不仅使出血大大减少，而且避免了在最后止血时电凝过多，造成组织损伤。同时多层缝合也使身体接受的缝线较多，增加机体的排异反应及切口粘连。笔者认为：只要缝合确切，缝合层数越少越好。
6.旋切取出子宫肌瘤（图4-15-2-16）：
①旋切时，术者左手应保持刀管置于盆腔中央，以避免损失膀胱、直肠等脏器，右手稍用力将组织“托”进刀管口并旋切。旋切时不可用左手推动刀管去旋切，这样容易因用力不当，无法控制刀管而误伤盆腔其他器官；②助手钳夹肌瘤组织，将组织固定以免随刀管卷动，并适当用力将组织轻轻往术者方向推送，加快旋切速度；③整个旋切过程应始终能见到刀管口的边缘，每次旋切均与前一次旋切的部分重叠，避免潜行旋切。
7.粘连的预防：修复子宫后，用温的乳酸林格液冲洗子宫表面，用防粘连膜或In-terceed覆盖切口缝线创面，于Iterceed上喷洒00U的凝血酶以利止血（图4-15-2-17）。
有研究表面：术后粘连多与切口出血及缝线外露有关，缝合过多手术后粘连发生率高（图4-15-2-18）。
8.放置引流管：子宫肌瘤切除后，切口会有渗血，建议在道格拉斯窝放置引流管一根。引流液小于20~30ml/d时，拔出引流管。
其他部位子宫肌瘤切除术
1.阔韧带肌瘤：①分辨清输尿管及子宫血管的位置，避免损伤输尿管及子宫血管；②切口选择：在肌瘤最突出部位切开阔韧带前叶或后叶的腹膜，肌瘤即暴露出来（图4-15-2-19）；③肌瘤的剥出：以肌瘤螺旋钻旋入或用又齿抓钳抓住瘤体，向远离阔韧带方向牵拉产生张力；阔韧带肌瘤通常没有包膜，肌瘤周围是带有血管的结缔组织，应凝切肌瘤周围的结缔组织，确切止血，将瘤体完整剥出（图4-15-2-20）；
④关闭瘤腔：冲洗瘤腔，双极电凝止血，确定无出血及再次分辨输尿管的位置后，缝合关闭阔韧带腹膜（图4-15-2-21、图4-15-2-22）。
阔韧带肌瘤剥除后，腔内无张力，局部出血时不能产生张力压迫止血，会造成术后局部大血肿。所以在肌瘤剥除过程中及玻璃后创面的止血至关重要，电凝止血一定要确切。
2.子宫肌瘤：①首先分辨输尿管的走向，其次要避免膀胱或直肠的损伤；输尿管及子宫血管位于肌瘤下方为假性子宫颈肌瘤，输尿管及子宫血管位于肌瘤上方为真性子宫颈肌瘤。②其他操作与壁间肌瘤剥除术相同。因为子宫颈肌瘤位置较低，它的剥出和创面的缝合难度更大，技术要求更高（图4-15-2-23~图4-15-2-26）。
3.浆膜下肌瘤：如果瘤蒂较细，可以直接凝切；如果瘤蒂较宽，凝切后缝合创面。
并发症防治
（一）术中出血
当肌瘤较大或部位较深时，由于子宫血运丰富，创面较大，出血可能较多，预防出血的方法有：
1.正确分离解剖层次：尽可能将瘤体自假包膜内剜出，避免损伤假包膜内血管。
2.术中止血：边剥离肌瘤边凝切包膜内的组织和小血管，这是至关重要的。
3.缩宫剂的使用：在进行肌瘤剥除时，可同时用催产素10~20IU静脉滴入，达到有效的止血。
4.缝合止血：在剔除较大肌瘤时，特别是后壁肌瘤，由于瘤体较深，可分层缝合，封闭瘤腔。
（二）术后出血
术中可放置盆腔引流管，术后观察单位时间内引流液性状及量。
1.由于止血药代谢后切口渗血，可将引流管夹闭2~4h，以期切口少量出血形成的血凝块密封堵切口止血。
2.瘤腔缝合和止血不彻底引起出血，可给予药物止血及促宫缩对症处理，密切观察单位时间引流量情况。
3.对于出血较多，经保守处理无效，应立即开腹探查，不要贻误抢救时机。
（三）肌瘤复发
肌瘤复发既可能是肌瘤重新生长，也可能是遗漏小肌瘤的长大。为此，术前应选择合适的病例，术中应尽可能将所有肌瘤剔除感觉。
（四）子宫肌瘤剔除术后再妊娠的时间
如果剔除肌瘤时未穿破宫腔，术后一般3~6个月即可妊娠；如果剔除肌瘤时穿破宫腔，则需要术后6~12个月在妊娠。
内容选自《妇科微创手术操作与技巧》
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