病案分享：阴囊游离皮片ONLAY重建输尿管上段5cm狭窄
01
病例介绍
患者男性，63岁，因“左侧腰部疼痛5+年”入院。入院前5+年，患者出现左侧腰痛，在外院检查提示，左侧输尿管上段结石，在外院行输尿管镜下钬激光碎石术，入院前4+年，患者再次出现左侧腰痛后行输尿管镜下钬激光碎石术。取出左侧输尿管内支架管后出现左侧腰部胀痛，外院诊断为左侧输尿管狭窄，在外院行左侧输尿管内支架管置入术，支架取出后患者仍感左侧腰部胀痛不适，为求进一步治疗而入院，门诊以“输尿管狭窄”收入我院。自发病以来，患者精神饮食睡眠可，大便正常，有尿频、尿急症状，体重未见明显下降。
患者既往有右下肢大隐静脉曲张病史10+年。发现高血压病史3+月，口服苯磺酸氨氯地平片5mgqd调控血压。无肝炎、结核或其他传染病史，无过敏史、外伤、输血史。戒烟半月，戒酒三月。
02
诊断过程
逆行肾造影检查提示：左侧骶骼关节平面输尿管梗阻。
CTU检查提示:左肾结石、左侧输尿管腹段结石并其上输尿管及左肾盂积水扩张，双肾小囊肿。
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初步诊断
1.左侧输尿管狭窄
2.左肾积水
3.左肾结石
4.尿路感染
5.前列腺增生
6.高血压病
7.右下肢大隐静脉曲张
04
手术过程
麻醉满意后行保留导尿，患者取右侧卧位。常规消毒铺巾，取左腰部斜形切口，长约15cm，逐层切开进入后腹腔。游离腹膜外脂肪，分离显露左侧输尿管上段，见左侧输尿管上段与腰大肌粘连致密，输尿管上段狭窄，长约5.0cm，中间偏上1.5cm处严重狭窄，几近闭锁。狭窄段上下输尿管与周围组织粘连致密，上下输尿管均无活动余地，纵向剖开输尿管狭窄段，向上下正常输尿管切开延伸1.0cm。见大量清亮尿液溢出，从输尿管切开处取出一枚3直径约0.8cm质硬结石，呈黑褐色、卵圆形，取阴囊游离皮瓣，大小约5.0cmx1.5cm，剔除皮瓣内皮下毛囊组织，将阴囊皮瓣与狭窄段输尿管缝合，行onlay手术，在超滑导丝引导下插入6F巴德支架管一根（留置佳），支架管下段放入膀胱，支架管上段放入肾盂（图1-3）。
图1-3阴囊游离移植物ONLAY成形
打开患者左侧腹膜，探查患者大网膜少，故术中取左侧腹膜及腹膜上附着的腹膜外脂肪包裹成形部位，并用人冻干纤维蛋白加固（图4）。
图4带腹膜外脂肪的腹膜瓣包裹
关闭侧腹膜。清理创腔，止血。创腔下份置骨科引流管—根，自左侧腰部引出，固定引流。清点器械纱布无误后，逐层缝合切口，包扎切口。术后完全清醒后返回病房。术后予以新特灭3gq12h抗感染治疗，补液、对症、支持治疗。术后患者左侧腰部无疼痛，无腹胀、腹痛，切口愈合良好，尿管通畅、尿液清亮。术后95天输尿管镜复查显示术后效果满意（视频1）。
视频1
05
讨论
在泌尿系损伤与修复重建领域，输尿管狭窄的治疗从来都是一项富有挑战性的工作。上尿路修复重建的手术方式在发展与改良过程中，也参考了下尿路修复重建的一些原则与策略，而游离移植物镶嵌技术应属近年来技术嫁接的典型范例。在前尿道修复重建领域，游离移植物镶嵌技术经历了长时间的应用和发展后，其可靠性与有效性已得到广泛认可。目前，用于输尿管重建的游离移植物包括颊黏膜、舌黏膜及阴茎包皮，其中颊黏膜由于其良好组织特性，最早被作为游离移植物应用于输尿管重建，其应用相对成熟，常用于中上段输尿管长段缺损的重建。在前尿道狭窄的治疗中，包皮或阴囊皮肤因其取材方便简单而被广泛应用。毕晓方等采用阴茎游离皮片背侧镶嵌成形术治疗TURP术后前尿道狭窄，16例患者手术均顺利，随访一年后，除一例失访外，并无再次狭窄致排尿梗阻（1）。朱磊等对16例全程尿道狭窄的患者采用会阴阴囊岛状双皮管重建，术后患者疗效满意，仅1例狭窄复发，分析后认为阴囊皮瓣因与尿道解剖邻近，组织优良可靠，其皮脂腺对尿液耐受力强，且血供丰富，故在尿道狭窄修复重建的运用中存在优势（2）。尽管如此，阴囊皮瓣在上尿路修复重建中的应用鲜有报道。本案例患者有外院反复三次输尿管镜手术史，且存在输尿管上段5cm长狭窄，采用阴囊游离移植物ONLAY成形治疗后效果满意，提示阴囊可能成为上尿路修复重建取材的理想部位。
1.毕晓方,平秦榕,王春晖,etal.阴茎游离皮片背侧镶嵌成形术治疗TURP术后前尿道狭窄的疗效分析[J].中华泌尿外科杂志,,40(12):-。
2.朱磊,王玲珑,王雷.会阴阴囊岛状双皮管重建尿道治疗全程尿道狭窄[J].中国当代医药,(06):11-13。
专家介绍
王坤杰教授、博士生导师
四川大学华西临床医学院/医院副院长
医院泌尿外科研究所修复重建研究室主任
中华医学会泌尿外科学分会全国委员
中华医学会泌尿外科学分会尿控学组副组长
中国医师协会泌尿外科医师分会修复重建学组副组长
中国医师协会泌尿外科分会全国青年委员会副主任委员
中华医学会西南泌尿系结石防治中心副主任
四川省医学会泌尿外科专业委员会候任主任委员
四川省医师协会泌尿外科专业委员会副主任委员
E
N
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长按
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