摘要
癌症的腹腔镜乙状结肠切除术的描述涵盖了所有方面的手术用于乙状结肠癌的管理。手术室的设置、病人的位置和设备、器械的使用都进行了详尽的描述。手术过程的技术关键步骤循序渐进的提出：探索、暴露、血管的方法，乙状结肠调动，乙状结肠分离，调动的原则，横向调动，内侧调动，乙状结肠提取、制备吻合，吻合。因此，这种操作技术对于这种状况的管理是很好的标准化。1、介绍乙状结肠是结肠癌最常见的位置。乙状结肠切除术是大多数乙状结肠癌的一线治疗。腹腔镜手术可以采用与开放技术相当的方式进行乙状结肠切除术。事实上，大多数腹腔镜外科医生认为腹腔镜乙状结肠切除术相对直截了当。
早在年就以标准化的方式描述了腹腔镜乙状结肠切除癌症(Geisetal.,).然而，它应该保留为高技能的外科团队参与控制的多中心研究。
2、解剖?结肠
乙状结肠是左结肠的移动终端部分。除了癌症的晚期阶段，乙状结肠的移动性取决于乙状结肠环的长度和癌症相关病理如憩室病。乙状结肠的血管供应完全基于肠系膜下动脉及其分支。彻底了解血管解剖及其变化对于安全切除是至关重要的。血管与左交感神经干和左输尿管的紧密接近代表乙状结肠切除术的潜在风险。?动脉?概述
动脉是肠系膜下动脉的分支(IMA)。1.肠系膜下动脉(IMA)2.左结肠动脉(LCA)3.乙状结肠动脉4.直肠上动脉(SRA)5.边缘动脉?肠系膜下动脉
肠系膜下动脉（IMA）起源于腹主动脉的前表面，在十二指肠第三部分下方1至3厘米处，形成左结肠的主血供。它发出左结肠，乙状结肠和直肠的分支。?左结肠动脉
左结肠动脉（LCA）是IMA的第一分支，提供左结肠的血管。在穿越肠系膜下静脉（IMV），LCA沿着IMV的左边界进行一段距离变化。然后它接近边缘动脉，其通常连接在脾曲和横结肠之间的某处。在左结肠调动期间可以保留。?乙状结肠动脉
至少有3个乙状结肠动脉（SA），通常起源于LCA远端的一个共同的干。变化是常见的。这些乙状结构分支可以从IMA分离出来，直到岬或LCA。它们总是位于乙状结肠静脉内侧和上直肠静脉后面。?直肠上动脉
上直肠动脉（SRA）是IMA的终端分支。它位于直肠乙状结肠直肠的筋膜正前方。17％的情况下，它越来越接近直肠壁，因为它分为右侧和左侧分支，甚至更多的分支（Ayoub，）。这些分支供应直肠的三分之二以上。较大的右分支通常从IMA延伸（Ayoub，）。这2支分支分2?3次，无吻合，并结束于盆底。所有这些动脉分支与直肠静脉一起保留在直肠内，其排入上直肠静脉（SRV），然后进入IMV。?静脉?概述
直肠、乙状结肠和左结肠静脉连接形成肠系膜下静脉(IMV)。1.肠系膜下静脉(IMV)2.左结肠静脉(LCV)3.乙状结肠干4.直肠上静脉(SRV)5.边缘静脉?肠系膜下静脉
乙状结肠和左结肠静脉连接形成肠系膜下静脉(IMV)。1.门静脉2.脾肠系膜干3.脾静脉4.肠系膜下静脉(IMV)5.肠系膜上静脉(SMV)?乙状结肠静脉
有几根乙状结肠静脉（SV）。他们单独运行或作为一个常用的干线运行到SRV以形成IMV。?左结肠静脉
左结肠静脉（LCV）通常会加入到主干。1LCA通常有2个LCV。来自下降结肠的附属静脉分支直接进入IMV。他们必须分开，以便调动左结肠。
3、手术室的设置?病人
患者必须适当定位，以避免并发症（神经和静脉压迫，臂丛受伤）并促进手术和麻醉监测。-垂头仰卧位位置倾斜15°至25°，右倾角5°至10°;-截石位;-臀部放在桌边的远端;-大腿和腿分开，有轻微的弯曲;-右手臂在身体旁边;-左臂在直角或身体旁边（外科医生的偏好）;-胃管和导尿管;-加热装置。?团队
1.主刀医生2.第一助手3.第二助手4.洗手护士5.麻醉师虽然该程序可以用单个助手进行，但是最好具有2名助理和护理护士，特别是当执行该程序的经验受到限制时。整个过程中，团队可以保持在相同的位置。?设备
-该手术台必须允许腹部和会阴访问。明智的做法是使用一个手术台，可以很容易地倾斜和横向放置在陡峭的垂头仰卧位和头高位，促进会阴暴露。-腹腔镜装置位于患者的左侧，连同主监视器。在病人头部上方放置第二个显示器可能有用。-在良好的条件下进行手术，3CCD摄像机是强制性的。-应使用高输出（=9L/min）吹入器来电子监测压力。它的惯性应该是低的，以弥补二氧化碳的损失（是否引起）。-声控机器臂1.腹腔镜组2.电灼器3.手术台4.监控5.3CCD摄像机6.器械桌
4、套管针放置?套管针的数量
虽然结肠可以只使用3个套管进行，复杂的演示，特别是当在执行技术的外科医生的经验是有限的，更多的套管使用是最好的。这有助于确保手术的安全性，通过提高手术野和肠系膜的曝光，并通过促进脾曲调动。我们可以使用6个套管，套管尺寸减小的趋势与走向。病人的体型，既往手术史和初始腹腔镜通过脐针应用于引入各种操作套管针引导。?原则
坚固的套管固定在壁上是很重要的。这是通过适应大小的切口的套管针，如果需要的话，固定的套管针的腹部与缝合。我们不再使用螺丝般的设备，因为他们增加腔壁的损伤。?光学
套管针A：10/12mm，0°光学套针针定位于脐状体上方3至4厘米或耻骨上方20厘米的中线，身材矮小的病人。该套管针适合0°光学。?操作?套管B
这是一个5毫米的操作套管针，用于在脾弯（左结肠的尾部缩回）的调动期间收缩，在此期间，套管针D用于手术器械。在程序结束时，套管针B可以用12或15毫米套管针代替，用于引入线性缝合器。它位于脐管水平的右锁骨锁骨线上。该套管可容纳无创伤的抓紧器。?套管C
这是一个5毫米的手术套管针，用于在脾弯动作（左结肠的尾部缩回）时缩回。在程序结束时，可以用12或15毫米套管针代替引导线性缝合器。它位于右侧锁骨下线8至10厘米的锁骨下。该套管可容纳：-剪刀（单极高频止血器、夹、吻合器），双极钩、手术环，抽吸冲洗装置;-无创伤性的抓手。?牵引器?套管D
这是一个5毫米牵开器，除了在作为一个手术套管针使用时，还用脾活动的调动。它位于左中间锁骨线，在脐部的水平。该套管可容纳：-无创伤性的抓手；-剪刀（单极高频止血器、夹、吻合器），双极钩、手术环，抽吸冲洗装置。?套管E
这是一个5毫米的牵开器，除了在动员脾弯曲时，它被用来作为手术套管针。它可容纳一个抓手用于暴露乙状结肠系膜、左半结肠。它坐落在中线耻骨8至10厘米。这针可容纳一个抓手和抽吸冲洗装置。?套管F
这是一个5毫米牵引器，可用于横向收缩小肠末端并更好地揭露大网膜附着于横结肠脾曲调动中的无创伤性的抓手。它位于右锁骨中线肋缘位置。该套管可容纳无创伤的抓手。
5、仪器?光学器件
大多数作者使用0°和30°视轴和70°视野的腹腔镜。一些作者使用具有45°视轴的腹腔镜。?操作设备
1.抓手2.双极的3.超声解剖器4.线性缝合器5.剪刀6.施夹器7.圆形吻合器8.放置结肠造口术后，用塑胶涂层保护切口?收回设备
1.柔性牵开器2.Peanut拭子?其他
用于灌洗和解剖的高效吸入装置（粘连裂解）
6、探查?探查
与开放手术一样，所有腹腔镜手术都从腹腔探查开始。探查是全景的。内脏器官可能用钝器手术完成探查。这可以与肝脏的超声检查结合，以搜索可能禁忌腹腔镜手术的相关病理。?超声造影
肝脏的探查与超声检查有关。被认为对某些作者（Milsom）的肿瘤学是强制性的，它使用柔性的10mm导管进行。它可以补充术前影像学研究，特别是如果在相同的操作过程中进行肝手术。
7、曝露?曝露
改善暴露极大地促进了外科手术。适当的曝露是许多因素的作用。这些包括腹腔的工作空间，术前胃肠道（GI）准备的质量，患者的位置以及对操作区域的组织的完全理解。?工作空间?原则
工作空间取决于术前GI准备的质量，患者的位置和完全放松，允许腹壁在气腹压力下正确扩张。?肠道准备
空消化道有助于肠环的分层。在手术前3至8天通过严格的无纤维饮食实现。大多数专家认为，在手术前不再使用聚乙二醇来完成肠道准备。前一天，甚至在手术当天，患者被安排无纤维饮食并进行灌肠。?患者定位
为防止病人滑动，可使用肩部支撑或环绕胸廓。在我国目前的实践中，我们很少用这样的措施，尽管有20°30°体位和右倾斜。?肌肉放松
除了气腹压力（12mmHg）之外，肌肉壁的完全松弛对于创建工作空间至关重要。?分层的肠袢?重力
将肠袢分层需要器官的重力和收缩。?横结肠
大网膜和横结肠被放置在左膈下区的头低脚高位倾斜保持在这个位置。无创伤性拉钩，通过套管针D进入，也可以使用。?近端部分/空肠
空肠在右侧横结肠下方向右缩回。右倾斜和头低脚高位置，以及需要时的无创牵开器，将小肠保持在此位置。?远端部/小肠
小肠的远端部分与盲肠一起放置在右髂窝中。如果小肠体积过大，这种手术手法很困难，尤其是肥胖患者。?具体案例?肥胖患者
以松弛肌肉壁为特征的肥胖症（女性患者）不是主要的障碍，因为充足的工作空间仍然存在。在强力肌肉壁（男性患者）和短期的脂肪性肠系膜的设置中，外科医生必须逐渐层叠肠环以暴露解剖区域。?粘连
通过释放消化道，可以进行分层以更好地暴露于操作区域。有时有助于解除粘连，特别是在盲肠或脾曲的水平。?子宫
子宫可能是骨盆充分暴露的障碍。在绝经后的女性患者中，子宫可以通过缝合线悬挂到腹壁。这种缝合线被引入脐部和耻骨之间的中间部分以悬挂阴道并使之水平，从而打开直肠阴道空间。
8、血管的方法?血管的方法
最初的血管方法使得可以在没有操纵结肠和肿瘤的情况下在后方和内侧解剖乙状结肠。它必须与淋巴结清扫术相关联，去除肠系膜下肠链的淋巴结。除了容易透明的血管可见的简单病例外，一旦乙状结肠结肠的腹膜已被广泛开放，血管逐渐露出。在分割血管之前，重要的是确定交感神经丛和左输尿管以保存它们。?腹膜切口腹膜沿着主动脉的右前边缘向上打开，从岬开始切口并将其延伸到十二指肠第三部分的正下方。对乙状结肠系膜前牵引，使用通过套管针E引入的抓紧器暴露了乙状结肠结肠的基部。气腹造成的气腹（从腹膜后进入腹膜后的空间）有助于解剖。?识别IMA
通过逐渐分割右交感神经干的乙状结肠分支以暴露IMA的起源，向上和从右向左追逐脂肪细胞组织的解剖。这个操作步骤是必不可少的，因为它允许IMA起源的安全解剖。?分离IMA/分支?概述
为了去除淋巴结组织，在剪裁之前，以圆形方式将IMA解剖为1至2cm。还可以进行更广泛的解剖。IMA骨骼化，左结肠动脉被识别和隔离，是为了保留。?主动脉1厘米处分离
癌症中的黄金标准，它涉及IMA位于左边界的左侧交感干细胞受损伤的风险。在分裂前对动脉进行细致的剖析以避免这种风险。如果剪辑用于连接IMA，则在动脉附近进行的解剖具有损坏左输尿管的风险很低。?分离远离LCA
这允许保留左结肠的血管供应，但是它可以限制左结肠的移动性。位于IMA左侧的交感神经干必须保留。如果使用夹子，输尿管在结扎和动脉分裂前不能看见。?识别和区分IMV
IMV被识别在IMA的左侧，或者在Treitz（十二指肠弯曲）韧带左侧的困难程度较高的情况下。然后由LCA向前交叉，然后LCA沿其左边界行进。IMV分布在胰腺下边缘或左侧结肠静脉以上。
9、调动/乙状结肠?概述
乙状结肠的调动遵循血管分离。该步骤包括释放后部和外侧附件以及直肠和乙状结肠系膜的分离。该方法是内侧或外侧。我们更喜欢使用内侧方法，除了乙状结肠非常流动的薄患者外。内侧方法适用于腹腔镜检查，因为它保留了工作空间，并要求对乙状结肠进行最少的处理。?后释放
使用内侧方法。在分离血管后，乙状结肠梗塞向前缩回（套管针E）以打开后部空间。然后可以识别Toldt’s筋膜和乙状结肠系膜之间的空间。这个空间是无血管的，容易脱落。当在乙状结肠系膜（不是横向或主动脉的左侧）后面进行解剖时，它被暴露。解剖是横向追溯到Toldt’s线，在结肠后方和外部。Toldt筋膜所覆盖的左侧交感神经干线，输尿管和生殖器受体在内视图解剖。然后可以使用横向方法来分割侧向附件。?切除直肠系膜
圆柱形，逆行血管分裂用于切除释放的直肠系膜上部。使用超声波解剖器或高频止血装置可以促进这种行为。然而，外科医生必须在左侧区域小心：其中的直肠系膜与左上腹部神经和左输尿管所在的左外侧筋膜密切相关。上直肠血管再次分离直肠系膜。?横向释放
乙状结肠环被拉向右季肋部（抓手在套管F）在乙状结肠系膜左层施加牵引力。该层的基部朝向结肠旁沟和骨盆开放。在乙状结肠与腹壁粘连的情况下，这个手术步骤很困难。对乙状结肠系膜左层切开后，内侧执行的后脱离接合。在此步骤中，必须注意避免生殖器和左输尿管，因为它们可以被施加在肠系膜上的内压所束缚。在困难的情况下，与内侧后路手术相结合是有用的。鉴于输尿管与输尿管导管（发光探针或不是）不符合我们的看法。
10、分离/乙状结肠?原则/分离
一旦释放，乙状结肠分开，肿瘤下方至少5厘米，肿瘤上方10厘米。该规则适用于长而柔软的乙状结肠。否则，完整的乙状结肠切除术必须进行到结肠直肠结合处，或者甚至向下到达直肠上部，用于乙状结肠远侧部分的损伤。?远端分离?概述直肠或结肠直肠结合部在肿瘤下方至少5厘米处进行，除去所有周围的脂肪。建议排除肿瘤下方的结肠，正好位于缝合线上方。灌洗直肠残端，然后可以用缝合器分割。?去除直肠
乙状结肠游离远端部分用结扎线、钳或一排吻合钉去除。直肠然后用生理盐水或与聚乙烯基吡咯烷酮碘溶液引入套管通过肛管灌洗。?直肠分离
使用锋利的缝合装置进行分离，以在不打开消化道的情况下分离和吻合。吻合器通过套管针C引入右髂窝。我们更喜欢使用适合厚组织（绿盒）的吻合器。具有可调角度的吻合器可能很有用。?近端分离?概述
至少应在肿瘤上方至少10厘米处进行近距离分割。它包括结肠系膜处，其次是结肠部。没有必要排除随后分离的结肠。?分离结肠系膜
采用高频止血装置，超声波解剖器或线性吻合器进行切除，去除乙状结肠结肠的全部淋巴结。?分离结肠
锐利的缝合装置用于在不打开消化道的情况下执行清洁的分割和吻合。吻合器（蓝盒）通过套管针C引入右髂窝。?分离乙状结肠
乙状结肠在通过套管针C引入的塑料气密提取袋中分离。这允许继续手术，而不必操纵腹腔内的肿瘤。如果乙状结肠太大，可以在完成左结肠的调动之前立即进行提取。?变异
保留左结肠动脉：MA远端起源于LCA的部分更好地保留下降的结肠的血管供应，并没有阻止它降低。我们越来越频繁地使用它，以及对IMA的起源进行淋巴结清扫术。IMV远离胰腺，甚至更低，切除周围组织以去除淋巴结。左侧结肠静脉经常分离，以便于左结肠的下降。
11、原则/调动在切除长度为乙状结肠的部分的情况下，需要调动左结肠以允许无张力的结肠直肠吻合。左侧结肠通过其后部和外侧附件的分割而被释放。偶尔，左结肠血管的分裂需要完全调动左结肠。应保留调动的左结肠的血管供应。这在腹腔镜手术中往往难以评估。经常需要调动脾曲。这可以通过多种不同的方式实现。外科医生熟悉所有这些方法是很重要的，以便选择最适合于每种病例的方法。
12、横向调动?释放附件
1.网膜附着于结肠2.膈结肠韧带3.Toldt’s线4.Toldt’s筋膜这种方法在开放手术中是常规的。它用于简单的情况下，容易调动脾曲。它包括释放侧向和后部附件。?Toldt’s线
使用通过套管针D引入的剪刀在Toldt的白线上进行上升切口。?膈结肠韧带
然后使用通过套管针D引入的剪刀将膈韧带分开。使用通过套管针C和E引入的抓紧器将结肠和脾曲朝向右髂窝收回有助于这种暴露。?分离附件
附件在结肠附近切开，直到网膜囊（小囊）打开。这些附件的分割是根据需要朝向右侧，以便于左横结肠的降低。
13、内侧调动?原则
内侧调动完全适合于腹腔镜手术，因为外科医生位于患者右侧，具有胰腺前表面和左侧横结肠结节基部的良好视图。它遵循内镜后释放的乙状结肠结肠，然后继续向上，在Toldt的筋膜前面。?腹膜切口
脾曲被释放后表面上而其余接近左半结肠。这就避免了伴随着脾静脉损伤的胰后解剖的风险。在胰脏下边缘下方的IMV部门有助于该手术步骤。?后释放
在胰腺的前下缘，鉴定出横断面结肠的基部。这是从头到尾分开的，从右到左，打开网膜囊（小囊）。在胰尾部前方，必须注意不要损伤胰腺和小细胞间期血管，这些血管通过左侧横结肠细胞。
14、提取/乙状结肠?原则
通过微型切口进行提取，同时保护腹壁。在癌症中，将样品隔离并放入密封的塑料袋中，然后再取出。?切口?原则
切口的大小，位置和提取技术考虑了标本的体积，患者的身体习惯以及美容的问题。?大小
切口应适应要提取的组织的大小。在提取过程中必须注意不要粉碎样品。?位置
切口通常在耻骨上区域进行(1),更罕见于右侧髂窝(2),但从未在左髂窝(3)。降低结肠在(1)或(2)允许评估骨盆中结肠调动的可能性。如果调动的结肠以无张力的方式到达提取区域，则可以安全地假设吻合也将是无张力的。?保护
应保护壁以避免细菌和细胞污染（癌细胞的风险）。这种保护由具有环（7或11毫米直径）的防水塑料涂层盖布组成。在体内吻合期间也使用相同的塑料涂层保护，以确保腹腔在其最终关闭之前的气密性。?提取?原则
使用气密塑料袋进行样品的提取。在目前的实践中，增加了用环形塑料涂层的盖布保护切口，以确保在提取后的体内结直肠吻合术期间腹腔气密。?防水罩
在腹部切口中引入防水塑料包衣盖后，从腹部取出含有切除乙状结肠的袋子。然后打开袋子以提取结肠，避免腹部污染。?防水袋
将乙状结肠置于密封的防水塑料袋内后，直接通过腹口进行取出。
15、制备/吻合?制备
结肠直肠吻合是一个微妙的一步。我们总是使用机械圆形缝合装置来切断直肠残端。进行吻合术包括腹腔内腹腔内准备步骤和腹腔内步骤腹部外部的步骤是通过由塑料涂层的盖布保护的切口在左结肠外部化之后发生的。?砧座放置
如果需要，在健康，柔软和血管良好的区域再次切开结肠。然后将砧座（至少28mm的直径）引入结肠腔并用荷包封闭。然后将具有砧座的左结肠再次引入腹腔。?闭合腹部切口
闭合确保在腹腔镜引导下进行吻合所需的腹腔气密性。闭合通过腹壁的初级闭合或通过引入具有气密环的塑料涂覆的盖布来实现。第二个选择更有吸引力，因为它使得外科医生有必要进行结肠外观化的可能性。
16、吻合?原则
在腹腔再灌注后腹腔镜手术完全进行腹腔镜手术。它包括用圆形机械吻合器将直肠残端植入并进行结肠直肠吻合。?贯穿直肠残端
确保腹腔气密后，重新建立气腹。圆形缝合器通过无创伤扩张的肛门引入直肠。然后将直肠残端与圆形缝合器头部的末端一起固定。为了避免缺血性风险，缝合器可以被引入到直肠残端缝线的中部或一端，同时避免留下侧耳状的瓣。在女性中，后阴道壁应向前退缩。?吻合
一旦砧已被点击到圆形缝合器的近端部分上，就必须确保结肠的近端部分不扭曲。然后缝合缝合器，外科医生应根据制造商的建议检查在吻合前是否嵌缝相邻的器官。然后，缝合器松开并通过肛门拔出。?测试吻合
吻合验证是强制性的。这包括检查截切的直肠和结肠环的圆形方面，一些作者进行可选的空气测试，对内窥镜经肛门吻合评估。
17、结论已经以标准化的方式描述了腹腔镜切除乙状结肠癌症。它使外科医生执行可重现的肿瘤过程(K?ckerlingetal.,)。其发病率，套管针部位复发的风险和局部复发的风险似乎不高于常规手术的结果(Franklinetal.,;Leungetal.,;Milsometal.,)。
虽然没有研究证明的这常常被一些学者引用作为参考指引的有效性(Ballietal.,),甚至其他作者(WexnerandCohen,)建议使用科学协会的安全指引，这是不可获得的正式形式，它是明智的遵守一定的规则，并同意参与控制研究，以执行此手术技术。腹腔镜乙状结肠切除术对早期癌症的平滑性能取决于：-设备质量;-精通的外科解剖学知识;-尊重手术策略（内侧方法）;-手术团队的经验。学习这项技术的外科医生必须与一个有经验的、有经验的团队合作。最理想的学习策略是，以一种开放的方式来复制手术的各个步骤，但在与腹腔镜手术相同的条件下。
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