号作品一例嵌顿性输尿管结石手术方式

作者

赵帅

导师

蒋立城

编辑

宁金卓

审校

吴荣华

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是山东赛区参赛作品，解放军第医院淄博院区赵帅作者带来的《一例嵌顿性输尿管结石手术方式的选择》。

引言

嵌顿性输尿管结石，目前的定义尚无严格的标准。一部分学者认为是梗阻在输尿管同一部位2个月以上伴该处输尿管粘膜炎性水肿、组织增生、息肉形成的结石；还有一部分学者定义为导丝或输尿管导管不能通过的输尿管结石。无论哪一种定义，均提示了输尿管的梗阻以及肾脏的积水。此时，是单纯治疗结石？还是结石连同梗阻处输尿管一起？如何选择正确的手术方式，来为患者一劳永逸的解决问题，是身为临床工作者的我们，所面临的一个难题。

病例介绍

主诉：健康体检发现右侧输尿管上段结石1周。

现病史：1周前健康查体行彩超发现右侧输尿管结石，后进一步行输尿管CT提示：右侧输尿管上段结石并肾盂积水、右肾萎缩。

既往史：有“双侧白内障”手术史，否认泌尿系结石病史，否认“高血压、糖尿病”等慢性病史。

查体：肋脊角无压痛，双肾区无叩痛，双侧输尿管走行区无压痛，耻骨上膀胱区无压痛，外生殖器无畸形。

检验结果：血液分析、尿液分析、凝血五项、尿细菌培养均未见阳性指标；

尿酸：umol/L（-umol/L）

检查结果：双肾强化CT+CTU：右侧输尿管上段结石（1.6×0.9cm）并肾盂积水（5.1cm）、右肾萎缩（排泄期右肾盂盏及输尿管内未见对比剂充盈）。

血液分析（正常）

凝血五项（正常）

尿液培养（无菌）

生化

术前CT

诊断

1.输尿管上段结石（右侧）

2.肾积水（右侧）

3.肾萎缩（右侧）

临床决策分析

临床决策分析

治疗过程

治疗过程

术后情况及预后

术后随访结果显示手术效果确切，患者恢复满意。

检查结果

经验体会

如何定义为“嵌顿性输尿管结石”？

目前对于“嵌顿性输尿管结石”的定义尚无统一的标准。一部分学者认为是梗阻在输尿管同一部位2个月以上伴该处输尿管粘膜炎性水肿、组织增生、息肉形成的结石；还有一部分学者定义为导丝或输尿管导管不能通过的输尿管结石。结合此病例，我们认为，CTU提示患侧肾脏无造影剂显影的结石亦可归为嵌顿性输尿管结石。

对于此病例，我们做了哪些的思考？

针对于此病例，有以下思考：

1.患者虽查体发现输尿管结石时间较短，但患侧肾脏已有萎缩，CTU患肾无造影剂显影，患肾功能如何？有没有保留的价值？选择哪种手术方式可以最优的解决患者的病痛？

2.患者非医务工作人员，如何客观的向患者讲明病情？

3.患者的意愿是什么？

3.选择手术方式，我们做了哪些的思考？

对于此例嵌顿性输尿管结石，我们需要更多的思考:

1.输尿管狭窄、迂曲或息肉阻挡等原因导致输尿管镜无法顺利到达结石位置怎么办，更改手术方式会不会增加患者创伤？

2.经皮肾镜碎石后输尿管嵌顿处狭窄怎么办，再次手术患者接不接受？

3.若先行经皮肾造瘘观察患肾功能，则治疗周期延长，患者个人时间不允许，怎么办？

4.若直接行患肾切除，万一患肾功能还能恢复，会不会很可惜？

5.若保肾术后患肾功能无法恢复，此次手术有无意义？

经验体会

完善的影像学检查是帮助我们与患者充分沟通的利器。

通过影像图片，患者能快速的理解并接受病情。

客观的讲解不同的手术方式，可以让患者更容易确定自己的意愿。

患者与医生相互信任，才能制定出既符合患者意愿又符合医疗规律的治疗方案。

术后规律的复查以及严格的生活预防，才是保持健康的诀窍。

作者介绍

赵帅

赵帅解放军第医院淄博院区山东赛区男，32岁，住院医师

泌尿外科

导师介绍

蒋立城

蒋立城解放军医院淄博院区泌尿外科主任，学科带头人，主任医师，医学博士。潍坊医学院硕士研究生导师，中医院人才培养计划特聘导师，中国泌尿系结石联盟全国委员。从事泌尿外科工作20余年，在泌尿系结石及泌尿系肿瘤的微创治疗方面具有较高造诣，主研国家自然科学基金课题1项，发表中华级论文20余篇，SCI论文3篇。

导师推荐

嵌顿性输尿管结石是上尿路结石中较为常见的复杂结石类型，由于其局部嵌顿、长期滞留，极易造成上尿路梗阻积水，严重者造成患侧肾功能的损害甚至丧失，同时也造成局部炎症、水肿和狭窄。如何准确评价患侧肾功能状态，一期清除结石保护患肾功能并有效防止狭窄，是摆在每位泌尿外科医生和患者面前的重要课题和两难选择。作者对本例患者的治疗从“人本初心”出发，站在“一心为患”的高度对上述问题予以了完美诠释。通过本例的诊治和随诊使我们认识到：1、传统的静脉肾盂造影、CTU显像乃至肾图监测在某种程度上都难以准确评价梗阻的肾功能损害程度；2、即便对梗阻后患侧静脉肾盂造影、CTU不显影者，肾功能仍有恢复之可能和保留之价值；3、腹腔镜输尿管切开取石和狭窄段切除再吻合是嵌顿性输尿管结石微创治疗的绝佳选择。这是一份有“思想”的病例，我推荐该作品参加经典病例分享。

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