41号作品后腹腔镜下肾盂切开取石并肾盂成

作者

张栋邦

导师

张欣雨

编辑

明少雄

审校

张兆莹

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西北赛区参赛作品，医院张栋邦作者带来的《后腹腔镜下肾盂切开取石并肾盂成型术治疗盂-管交界感染性结石1例》。

引言

临床上对于＞2cm结石合并输尿管上段狭窄段＞2cm的患者，不宜选ESWL，PCNL+输尿管水囊扩张，及输尿管软镜碎石术，对输尿管狭窄段＞2cm患者行输尿管水囊扩张，容易发生输尿管狭窄段撕裂，再次狭窄梗阻，扩张失败机率较高，建议行肾盂输尿管成型或输尿管端端吻合术，后腹腔镜下肾盂切开取石术适用于＞2cm的肾盂结石，尤其是肾外型肾盂结石；后腹腔镜下肾盂切开取石术，对肠道干扰少、术后恢复快、肠麻痹及腹膜炎发生率低，有安全性较高、微创、疗效确切的优点。

病历介绍

患者，男性，43岁，以"右侧腰痛10天，发热4天"为主诉，以“右肾结石、右肾积水、泌尿系感染”收住。查体：体温39.3℃，呼吸20次/分，心率次/分，右侧肾区叩击痛阳性，右侧输尿管行径压痛阳性，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常。实验室检查：血常规示WBC18.5x10*9/L、中性粒细胞比率93%、降钙素原40.10ng/ml、C反应蛋白29.05mg/L，尿常规及尿培养结果见图1，血生化示尿素氮26.73mmol/L、肌酐.2umol/L。腹部CT片可见右侧肾盂内2.5cm结石1枚并肾盂扩张，腹部X线片示右侧平腰3椎体上缘肾区内见2.5cm大小强光团，见图2。

图1

图2

临床决策分析

感染性结石的临床治疗应以外科手术治疗为主，尽可能完全清除结石，防止结石复发及感染，手术方案的选择取决于结石的位置、大小及数量和是否存在尿路梗阻及解剖畸形。可选择的手术方案有PCNL、肾盂切开取石术、肾部分切除术及输尿管镜碎石术等，结石的完全清除是治疗的最终目标。对于感染性肾结石合并输尿管梗阻引起急性肾功能衰竭患者，治疗原则应为控制感染，解除梗阻，挽救肾功能，选测合适的术式清除结石。需要结合患者的具体情况制定合理的治疗方案，PCNL手术可以应用于大于2厘米肾结石或者鹿角结石，以及肾结石合并UPJ狭窄患者,但对于UPJ狭窄段大于2厘米患者，PCNL术无法解决UPJ问题，选择经后腹腔镜下肾盂切开取石+肾盂成型术较为合适，该术式相较于传统开放手术，具有创伤小、出血少、肠道干扰小、术后并发症少等优点。

治疗过程

患者入院时高热体温39.3℃，心率次/分，右侧肾区叩击痛阳性，血常规示示WBC18.5x10*9/L、中性粒细胞比率93%、降钙素原40.10ng/ml；C反应蛋白29.05mg/L，腹部超声示右侧肾盂积水4.5cm，肾盂内见2.5cm×2.4cm结石1枚。考虑为右肾结石合并感染伴脓毒血症形成，根据经验用药给予亚胺培南1.0克，每8小时一次，并急诊行右侧输尿管内支架置入术，置管24cm处无法继续上行，遂急诊给予右侧肾造瘘引流出脓性尿液，留样送尿培养及药敏，积极行抗感染治疗1周。期间进一步检查腹部CT示右侧肾盂见2.5cm大小结石并肾积水。造瘘术后7天体温36.3℃，WBC7.5x10*9/L，降钙素原,0.4ng/ml尿素氮13.74mmol/L、肌酐.4umol/L，感染明显好转。行右侧造瘘管碘海醇顺行造影发现右侧肾盂输尿管交界处2.0厘米梗阻段，造影剂可通过，见图3。经上述决策分析后行后腹腔镜下肾盂切开取石+肾盂成型术，术中切除肾盂-输尿管连接部梗阻段长约2cm，完整取出结石，肾盂部分裁剪后与输尿管行端-端吻合，输尿管内留置F7双J管1根，手术过程顺利，术后恢复良好。术后结石分析为尿酸结石合并鸟粪石。

图3

术后情况及预后

患者术后3天复查腹部平片检查未发现结石残留（见图4），患者出院1月后复查泌尿系彩超未见明显积水，拔除双J管。出院后无特殊不适，嘱少食动物内脏、海鲜类等高嘌呤食物、多饮水、多运动，预后良好。

图4

经验体会

感染性肾结石，临床治疗应以尽早选用碳青霉烯类抗生素快速控制感染，解除梗阻，挽救肾功能，待感染控制后再处理肾结石。对于输尿管梗阻段大于2厘米患者，单纯性PCNL手术无法完成梗阻段切除再吻合，且术后梗阻段输尿管形成瘢痕狭窄再次引起梗阻的机率较高。故行后腹腔镜下肾盂切开取石及盂-管整形吻合术具有优势，其清石率高，具术中探查情况，输尿管梗阻段可切除整形再吻合，二次狭窄机率较小，术后结石成分分析较为重要，可做为预防结石复发指导意见的依据。

作者介绍

张栋邦

张栋邦，主治医师，学习联盟通讯编委，兼外联部组长，青海省医师协会泌尿外科分会委员，青海省泌尿外科医疗质量控制中心成员，医院泌尿外科教学秘书，获得《医院显微男科培训资格证书》，《医院PCNI培训资格证书》，《上海医院尿路修复与重建培训资格证书》，《碎石机的维护及操作合格证》，《中国初级创伤救治培训合格证书》与《中国初级创伤救治教师培训合格证书》，《年青海省住院医师规范化培训师资（上海）培训班合格证》，多次获得医院“先进个人”，率先在青海省开展神经尿控，显微镜及腹腔镜下精索静脉结扎术的日间病房。西北地区率先开展骶神经囊肿剔除术+骶神经松解术治疗神经源性膀胱，独创X线靶向定位微通道+显微镜下骶神经囊肿剔除术+骶神经松解术治疗神经源性膀胱致尿道功能疾患，第一作者发表省级以上核心论文7篇，目前参与编写著作1部。

导师介绍

张欣雨

张欣雨，男，44岁，副主任医师，医院泌尿外科主任。毕业于青海医学院临床医学专业，从事泌尿外科临床工作22年。青海省医学会泌尿外科分会委员，医学会肿瘤学组委员。擅长泌尿系肿瘤、泌尿系结石、上尿路整形、前列腺增生等疾病的临床治疗，在国内核心期刊发表专业论文多篇。

导师推荐

肾结石是泌尿外科常见多发疾病，其发病率存在一定的地域性差异，与患者的工作环境、饮食习惯有一定的关系。早期肾结石若未出现明显的肾绞痛症状，难以引起患者足够的重视，未能及时就医。另外青海是一个地域辽阔的多民族聚集省份，饮食习惯上喜饮酒、喜食肉类及动物内脏，造成尿酸结石发病率较高。部分偏远地区患者的医疗保健意识较差，且当地的医疗设备和治疗手段有限，部分患者不能得到及时有效的治疗，所以往往造成疾病的延误。例如本例患者结石体积较大，病史时间一定很长。但早期未能引起足够重视，直至结石诱发严重医院就诊，而这时候的治疗就比较被动和棘手了。上尿路感染引起的脓毒血症是一个凶险的疾病，若不及时有效治疗，其病死率高。本例中，逆行插管引流失败，及时的做了肾造瘘引流并给与充分的抗感染治疗，病情才有所缓解。手术方案的选择上行后腹腔镜下肾盂切开取石及肾盂-输尿管交界狭窄切除再吻合，是最为合理的方案。术后结石分析为“尿酸结石及鸟粪石”，进而指导患者合理饮食，定期复查，体现了泌尿系结石“预防为主治疗为辅”的理念，值得提倡！

··『积大杯』泌尿系结石手术视频大赛专区··

年“究镜-积大杯”赛区导师名单及启动会精彩回顾

年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第三轮通知

年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第二轮通知

年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛第一轮通知

稿件中的所有内容未获究镜团队授权，

严禁以任何形式在其他渠道公开发表，

一经发现取消参赛资格。

本内容仅供参考，不作为临床诊治的法律依据！

转载需经究镜团队授权！

您有优秀课件、独特想法、专业创意、独特病例？

您愿与全国同道分享您个人科研以及临床经验？

所有专业的想法您都可以给究“镜”平台投稿！

期待您来究“镜”论道！

投稿邮箱：semilive-endourology

转载请注明：http://www.yingsongs.com/sngyjs/10771.html