输尿管软镜技术

输尿管硬软镜的配合使用来处理上尿路腔内的病变是泌尿外科的趋势和特点。输尿管软镜是一安全、并发症低的手术方法，随着术者的操作经验累积，输尿管软镜将在现代泌尿外科发挥越来越大的作用。

手术适应症

输尿管软镜下钬激光碎石术主要用于治疗≤2cm的肾结石，也可用于输尿管上段结石的治疗。根据术者手术的熟练程度，输尿管软镜治疗肾结石大小限制可以适当放宽至3cm左右。然而随着结石的体积增大，需要分期治疗的可能性也随之增加。

结石的位置对于手术成功也很关键，有研究发现，肾盂-肾下盏漏斗部夹角（IPA）＜30°不利于对肾下盏结石的操作。

当IPA＞30°时，软镜钬激光碎石术清石率为92.5%；

当IPA≤30°时，软镜钬激光碎石术清石率为38.5%。

因此对于IPA较小的患者，应谨慎选择软镜，或术前与患者有效沟通，强调软镜碎石术后需配合药物及体外冲击波碎石。

输尿管软镜无明显手术禁忌症，手术适应症相对广泛。

软镜手术所需要的基础设备

输尿管软镜

钬激光光纤（/um）

输尿管鞘

斑马导丝

套石篮

术前放置输尿管支架

术前不预先留置双J管，输尿管通道鞘放置失败率可达9.8%～22.0%。此外，如果术前不预先留置双J管，13.3%的患者会出现伤及输尿管肌层的严重输尿管损伤，而术前放置双J管可以明显降低输尿管严重损伤的风险。

因此，术前留置双J管2周以上，能明显减少并发症、提高手术成功率。

如何减少感染风险

泌尿系结石本身容易发生感染，输尿管软镜碎石术后出现感染更是软镜手术最常见的并发症，主要通过以下措施进行预防：

1.术前留置尿常规和尿培养，根据结果决定术前是否应用抗生素；若术前出现泌尿系感染，需应用敏感抗生素，待尿培养转阴，尿白细胞消失或明显好转后再行手术治疗。

2.对于结石感染合并明显梗阻的患者，可先置入输尿管支架管或肾造瘘管引流，待感染控制后再二期手术治疗结石；

3.术中应遵循「见脓就停」的原则，即发现脓性絮状物应立即停止手术，同时放置支架管引流；

4.术中使用大口径软镜输送鞘，有助于降低肾盂内压力；

5.术中灌注的原则：在维持视野清晰的前提下，尽量保持低压，低流量灌注；

6.控制手术时间：手术时间与术后严重并发症的发生率成正相关，建议软镜碎石术的手术时间控制在90min内；

7.术后留置输尿管支架管2～7天，保持术后尿路引流通畅。

手术操作的技巧和注意事项

1.麻醉方式：全身麻醉或者硬膜外麻醉；全身麻醉可以控制呼吸，进而控制肾脏的运动，可以提高手术效率和安全性。

2.膀胱和输尿管镜检：输尿管软镜操作前须行膀胱及输尿管镜检查，了解膀胱内有无病变、输尿管开口喷尿情况以及输尿管有无狭窄、严重扭曲、结石、新生物等情况。

3.置放导丝：一般置放工作导丝，不常规留置安全导丝。但在一些特殊情况推荐留置安全导丝，如解剖异常(盆腔异位肾、尿路狭窄等)、伴随梗阻的输尿管结石等。

4.放置输尿管通道鞘：虽然可能会引起输尿管或集合系统穿孔损伤等并发症，但建议常规放置输尿管通道鞘。输尿管通道鞘通常置于输尿管上段或肾盂输尿管连接处。

5.术中灌注：

①吊袋灌注：通过将灌注液悬挂1m以上高度，依靠液体重力灌注液体；

②恒压灌注泵灌注：调节恒压灌注泵的流量和压力，保持恒定的液体流量灌注；

③手推注射器灌注：采用注射器连接延长管进行手工灌注。目前临床上较多采用的是恒压灌注泵灌注和手推注射器灌注，注意控制肾盂内压，减少术后感染风险。

6.碎石方法及注意事项：

对于质硬、体积较小的结石，推荐高能、低频、短脉宽钬激光碎石模式，使结石碎块化，然后用套石篮取出结石；

对于质软的结石，可以采用低能、高频、长脉宽的模式，尽量使结石粉末化；

对于下盏结石，可用套石篮移位后再行碎石，提高结石清除率；

对于孤立肾和大体积结石，推荐套石篮取出结石，必要时分次手术。

逸夫泌尿外科

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