钬激光软镜碎石术是与非

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今日话题对于肾结石的治疗，可分别针对不同的适应证选择适宜的治疗方法，相比体外冲击波碎石术（ESWL）、经皮肾镜碎石术（PCNL），输尿管软镜钬激光碎石术兼顺前两者之长，具有微创、高效的特点。然而，钬激光下输尿管软镜碎石术，也面临着一些问题。

钬激光软镜碎石术是与非

1输尿管软镜检查和操作是否必须首先留置输尿管扩张鞘？

输尿管软镜检查和操作并非必须首先留置输尿管扩张鞘，但留置扩张鞘有以下优点：

首先，留置扩张鞘后，术中的冲洗液能够通畅地沿其流出体外，既保证了冲洗速度，又避免了肾盂过度充盈扩张，出血而影响操作。

其次，留置扩张鞘后镜体的轴线旋转动作阻力大幅度减小，提高了镜体末端的连动性，便于操作。

第三，在扩张鞘的保护作用下，不会出现因进镜困难而导致镜体在膀胱内弯曲，后者一旦出现，尤其是在碎石过程中出现将损伤输尿管软镜。

2激光光导纤维的选择，μm、μm还是?

输尿管软镜下钬激光碎石时，激光光导纤维的选择非常重要，它影响碎石的操作和治疗效果。目前市场上常见的输尿管软镜，其工作通道多能容纳μm以下的钬激光光纤。但在临床应用中，多选用μm光纤。

首先，随着光导纤维的增粗，其硬度必然增加，会严重限制镜体末端的有效弯曲范围

根据临床经验，多数难以进入的肾脏下盏在换用较细光纤后可成功进入，这与国外学者报告相同。

其次，由于工作通道的口径是固定的，选择细的光纤能够保留更多的通道内空隙以利于术中灌注，而后者保证了碎石术中良好的操作视野。

第三，光纤越粗，其末端切削后越可能留下不光滑平面，且毛躁的光纤末端越坚硬、锐利，而软镜的工作通道内涂层菲薄，一旦戳伤，即可损及其外部的导光束，严重者可对输尿管软镜造成不可逆的损害。

3软镜下钬激光碎石的理想功率？

软镜下钬激光碎石的理想功率为10W以下，术中应逐步调整功率，以求最佳碎石效果。碎石时起始设定一般为0.6J/Hz（功率为3.6W）。若单次脉冲能量1.0J，常使结石移位或碎裂为几大块，需重新寻找结石而减慢碎石速度。在保证功率一定的条件下，适当提高脉冲发生频率可使结石碎块更小。而有时可能因为单次脉冲能量偏低，出现结石粉碎效率不高，此时切不可盲目提高单次脉冲能量。因为，在μm光纤内，尤其是反复使用的旧光纤高能量激光束的传导过程有可能出现意外的折射，损坏光纤，甚至击穿镜体内的导光束，损坏软镜。

钬激光软镜碎石术技巧

碎石应掌握以下技巧：边缘+近侧+长条状

①尽量从结石边缘开始碎石，避免将结石击碎成较大的碎块，增加手术难度。

②当出现较多结石碎块时，尽量先处理近侧（靠近肾盏口）的碎石块，否则，若先对肾盏深部的结石进行处理，近侧的结石可能被灌注液冲入肾盂或其他肾盏，导致遗漏。

③由于选用了细光纤低能量碎石，且从结石边缘“蚕食”法碎石，因此结石多被击碎至尘雾状，偶遇结石碎块较大者，将其击碎至2～3碎块即可，但需注意不要残留长条状碎石，无需追求所有结石粉碎如沙，否则会延长手术时间增加术后感染的发生机会。

参考：《临床泌尿外科杂志》,4,19(3):-

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观看上海交通大学附属第一人民医泌尿外科主任医师，结石外科主任鲁军教授

手术视频：肾盂结石-钬激光软镜碎石术

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