作者
肖扬铭
导师
康乐
编辑
谢永鹏
审校
成少平
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是湖南赛区参赛作品，医院肖扬铭作者带来的《腹腔镜下肾部分切除+实质切开取石》。
引言
随着腹腔镜外科手术技术的不断成熟，腹腔镜辅助下一次性解决多部位、同部位多疾病的手术越来越成熟。
本病例的看点、要点、学习点：腹腔镜一期同时处理患者一侧肾肿瘤及结石。结合病例特点及本单位现有器械能力，在没有腔内专用超声的情况下，CT+B超术前预定位，术中手指+腹腔镜下异物钳确认结石位置，选择合适的实质切开位置，一次性处理肾脏肿瘤及肾结石。
本病例实践意义：腹腔镜作为目前治疗肾脏部分切除的重要手段已被医生和患者广泛接受，腹腔镜处理肾脏复杂结石或特殊角度结石也具有较大的意义。本病例，患者同时具有腹腔镜肾部分切除、肾实质切开取石的手术指征，术前评估充分，手术顺利，术后复查肾功能、彩超、CT等效果好，减少了患者多次手术的创伤，减少了住院费用及总住院时长。本病例中术前定位+术中手指触摸定位的方法可以为没有腔内超声的医疗单位提供一种安全、可靠的手术方案。
病例介绍
主诉：中老女性患者，57岁，左肾结石、左肾占位1年。
专科情况：双肾区无隆起，左肾区叩击痛明显，右肾区无叩击痛， 双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无叩击痛。
辅助检查：
我院腹部增强CT：
1.左肾上极占位：错构瘤可能性大
2.左肾铸型结石；
3.左侧D-J管置入术后状态；
4.脾大。
主要诊断：
1.左肾占位（上极）：错构瘤？
2.左肾结石（铸型）；
3. 左侧输尿管支架置入术后状态；
4.泌尿道感染。
术前KUB
术前CT
临床决策分析
本病例为中老年女性患者，根据术前影像学表现，诊断明确。患者1月前有发烧，术前已留置D-J管引流。该患者术前讨论，肾结石及肾占位均有明确手术指征。术前讨论：根据版泌尿指南，两种方案可以选择。第一：分期处理：先处理肾脏占位：腹腔镜下/开放肾脏部分切除，但患者肾结石仍存在，容易致肾实质吻合切口感染，二期行SMP或软镜仍可能致切口感染、出血。第二：同期处理。优势：患者总体损伤小，费用少。挑战：手术难度成倍增加，手术器械要求高，需术中超声，热缺血时间延长，对缝合要求高。综合考虑：优先选择后腹腔镜手术，选择腹腔镜操作熟练者主刀，手术前充分评估选择切除范围，术前严格充分控制感染，充分评估手术中热缺血时间，术中结石取不到或取不净的后续处理方案，术中发现肿瘤为恶性的补救方案等，术后加强抗感染，监测感染指标等。
手术视频
视频百度云：
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