第一章总则
第一条为加强我院医疗技术准入管理，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》以及《江苏省手术分级管理规范（版）》等有关法律、法规和规章，结合我院实际，制定本制度。
第二条本办法所称医疗技术，是指医疗机构及其医务人员以诊断和治疗疾病为目的，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康而采取的诊断、治疗措施。
第三条医疗技术分为三类：
第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，医疗机构通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。一类医疗技术由医疗机构进行日常监管。
第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险较高，卫生行政部门加以控制管理的医疗技术。该类技术由省卫计委制定、公布，并负责临床运用管理工作。
第三类医疗技术（限制性医疗技术）是指具有下列情形之一，由卫生行政部门严格控制管理的医疗技术。该类技术由国家卫计委制定、公布，并负责临床运用管理工作。主要包括：
1、涉及重大伦理问题；
2、高风险；
3、安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；
4、需要使用稀缺资源；
5、卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。
医院对手术、麻醉、介入诊疗技术、内镜操作、专科专家门诊、处方权六个方面进行日常的技术准入管理。符合卫生行政部门规定的二、三类医疗技术同时接受卫生行政部门的审核与管理。医院开展新技术项目的审批准入管理和实验性医疗技术的审批准入管理。
重症医学科医师准入资质、急诊医师准入资质、病理科快速病理诊断医师准入资质、病理技师岗位准入资质、影像科书写与审核检查报告准入资质、检验科不同实验室人员岗位准入资质、放疗医师岗位准入资质、各功能检查科室（心电图、脑电图、支气管镜、肺功能、肌电图、TCD等）岗位准入资质由相应主管的一、二级科室负责审核管理。审核结果应报医疗技术临床应用管理委员会办公室备案。
第五条各科室开展医疗技术应当遵循科学、安全、规范、有效、经济、符合伦理的原则，医院一般科室和重点科室技术项目要求，开展与其功能任务相适应的医疗技术，并应具有符合资质的专业技术人员、相应的设备、设施和质量控制体系，遵守技术管理规范。
医院由成立医疗技术临床应用管理委员会，负责一类医疗技术的准入审批、考核及管理，配合卫生行政部门对二、三类医疗技术进行管理，日常工作由下设办公室（医务处）负责。医疗技术临床应用管理委员会根据医务处提请，定期审核、评估、医院开展医疗技术的安全性、有效性；对医疗技术运用中的不良事件进行分析、总结、监管，提出整改措施；对开展医疗技术项目的科室和个人进行监管，逐步建立医疗技术档案。
医院开展新技术项目的审批准入，除医疗技术临床应用管理委员会讨论审核外，应同时有伦理委员会审核批准。
第二章一般技术的准入审批
第一节一般手术技术的准入审批
医院根据《江苏省手术分级管理规范（版）》对手术进行分级管理。医师应根据规定开展符合自身职级的手术，任何医师不得越级开展手术。
第八条申请独立进行我院已常规开展手术的医师应具备以下条件：
1、具备相应专业技术职称资格，并从事相应二级专业，符合《江苏省手术分级管理规范》对手术医师年资的要求；
2、近两年内无二级以上医疗事故（承担完全或主要责任）发生；
3、完成20例以上相应等级、类别手术第一助手；
4、在上级医师指导下完成10例以上相应等级、类别手术。
第九条医师申请独立开展相应级别手术或列入高风险诊疗技术目录的手术，应向相应科室提出书面申请，由二级科室对临床技术操作应用能力进行评价，并由一级科主任负责人签署同意意见后执行。属于我院高风险医疗技术的，报医疗技术临床应用管理委员会审批，决定是否准予申请人相应手术资质。
第十条属于卫生行政部门公布的限制性医疗技术和二类技术项目中涉及的手术技术，由医疗技术临床应用管理委员会根据有关技术管理规范审批认定后，报主管卫生行政部门备案批准。
第二节麻醉技术的准入审批
第十一条麻醉技术分常用麻醉技术和特殊麻醉技术。
常用麻醉技术指：1、麻醉技术：硬膜外穿刺、骶管阻滞、蛛网膜下腔穿刺、联合穿刺、神经阻滞(臂从、颈丛、股神经、椎旁阻滞等)、气管插管(经口、鼻插管)；2、监测技术：无创监测、动脉置管及动脉压连续监测、中心静脉置管及中心静脉压监测、血气监测、ACT监测、混合血氧饱和度监测等；3、麻醉方法：神经阻滞、区域阻滞、静脉复合全麻、吸入麻醉、全麻复合硬膜外麻醉、平衡麻醉等：4、各类镇痛技术，包括硬膜外封闭治疗腰腿疼、卵圆孔三叉神经节无水乙醇注射治疗三叉神经痛、星状神经节阻滞治疗突发性头痛、术后镇痛、癌性镇痛技术、射频镇痛技术等。
特殊麻醉技术指：1、麻醉技术：支气管插管、喉罩、控制性降压、控制性降温、疼痛治疗技术、呼吸机治疗技术等；2、漂浮导管置入及心排量、右心血流动力学监测、脑双频指数麻醉深度监测、肌松监测、纤维支气管镜定位等；3、TCL麻醉、体外循环麻醉、不停跳冠脉搭桥麻醉、器官移植麻醉等。
第十二条所有麻醉专科医师应熟练掌握常用麻醉技术。
第十三条申请独立进行特殊麻醉技术的医师应具备以下条件：
1、具备主治医师以上职称任职资格，并从事麻醉专业；
2、近两年内无二级以上医疗事故（承担完全或主要责任）发生；
3、在上级医师指导下完成20例以上特殊麻醉技术。
第十四条麻醉专科医师申请独立进行常用麻醉技术或特殊麻醉技术目录内包含的项目，应向麻醉科主任提出书面申请，由麻醉科对其技术应用能力进行评价，并经科主任负责人签署同意意见后，报医疗技术临床应用管理委员会审批，决定是否准予申请人相应操作资质。
第十五条麻醉科应实施主治医师负责制度，全麻必须在主治医师以上职称任职资格的医师指导下实施。
第十六条属于二类技术的全麻、支气管镜技术及体外循环麻醉技术等在院内审批后，报卫生行政部门备案批准。
第三节介入诊疗技术的准入审批
第十七条根据《江苏省手术分级管理规范（版）》和卫生部心血管介入、神经血管介入、外周血管介入以及综合介入的管理要求，我院介入诊疗技术参照手术技术准入进行管理。
第十八条除介入放射科专科医师外，其他各科室只能开展与本专业相符合的并经医疗技术临床应用管理委员会授权或卫生行政部门认定授权的介入诊疗技术。
第十九条医师开展一、二级外周血管介入和综合介入技术，由介入放射科或相应科室负责人员技术应用能力评价，并经科主任负责人签署同意意见后，报医疗技术临床应用管理委员会审批，决定是否准予申请人相应操作资质。
第二十条非介入放射科专科医师申请独立进行我院已常规开展介入诊疗手术的医师应具备以下条件：
1、具备主治医师以上职称任职资格；
2、近两年内无二级以上医疗事故（承担完全或主要责任）发生；
3、完成20例以上相应级别手术第一助手；
4、在上级医师指导下完成10例以上相应级别手术。
第二十一条属于二类技术的心血管介入诊疗技术、神经介入诊疗技术、三、四外周血管介入和综合介入技术资质在院内审批后，报卫生行政部门备案批准。
第四节内镜操作技术的技术审批
第二十二条本制度所指的内镜操作是指未在《江苏省手术分级管理规范（版）》中列出的通过人体自然通道的内镜诊疗技术，包括胃、肠镜诊疗、支气管镜诊疗、膀胱镜/输尿管镜诊疗、宫腔镜诊疗、鼻内镜检查、耳内镜检查等，腹腔镜、胸腔镜、关节镜诊疗技术纳入手术技术管理范畴。
第二十三条各专科医师仅能申请和从事本专业相关的内镜诊疗操作技术。
第二十四条申请从事内镜检查操作的医师应符合以下条件：
1、具备执业医师资格，固定从事本专业三年以上；
2、近两年内无二级以上医疗事故（承担完全或主要责任）发生；
3、在上级医师指导下，完成20例以上操作。
第二十五条申请从事内镜下治疗的医师应符合以下条件：
1、具备主治医师以上职称任职资格，固定从事本专业五年以上；
2、近两年内无二级以上医疗事故（承担完全或主要责任）发生；
3、在上级医师指导下（院内或院外），完成20例以上成功操作。
第二十六条专科医师申请与本专业相匹配的内镜诊疗技术，应向本专业一、二级科主任提出申请，由科室对其技术应用能力进行评价，并经一级科科主任负责人签署同意意见后，报医疗技术临床应用管理委员会审批，决定是否准予申请人相应操作资质。
第二十七条属于二类技术的内镜逆行胰胆管造影诊疗技术、纤维支气管镜诊疗技术；消化道早期肿瘤内镜下黏膜切除术、消化道早期肿瘤内镜下黏膜下层剥离术等技术的人员资质在院内审批后，报卫生行政部门备案批准。
第五节专科专家门诊的审批
第二十八条申请专家门诊人员应具备以下资质：
1、具备副主任医师以上职称任职资格；
2、已承担五年以上专科诊疗工作；
3、具备承担本专业疑难疾病诊疗工作的能力；
4、经病案管理委员会认定病历处方质量合格。
第二十九条申请专科门诊人员应具备以下资质：
1、具备主治医师以上职称任职资格；
2、已承担三年以上专科诊疗工作；
3、具备承担本专业常见疾病诊疗工作的能力；
4、经病案管理委员会认定病历处方质量合格。
第三十条拟申请专家专科门诊的医师应向二级科主任提出书面申请，由科室对其技术应用能力进行评价，并经一级科科主任负责人签署同意意见后，报医疗技术临床应用管理委员会负责人审批，决定是否准予申请人相应专科专家门诊权限。
第六节处方权的审批
第三十一条申请普通处方权的医师必须具备以下条件：
1、通过执业医师考试，并已在我院注册；
2、通过医务处组织的普通处方权资格考试。
第三十二条申请普通处方权限须个人提出书面申请，科主任签署意见，报医务处批准，医务处批准后发给处方印章。同时由申请医师填写一式六份的签名字样，分别送交收费处、门诊西药房、门诊中药房、住院药房、信息处、病案科。
第三十三条已获得医师资格但未在我院注册的进修医师、研究生医师不授予独立普通处方权。
第三十四条申请抗菌药物医院抗菌药物使用管理知识培训和考核，由抗菌药物管理工作组负责审核抗菌药物处方权限。抗菌药物处方权限每年审核一次。
第三十五条申请用血医院临床用血使用管理知识培训和和考核，由医务处负责审核用血处方权限。用血处方权限不少于两年审核一次。
第三十六条申请麻醉、一类精神药品处方权必须具备以下条件：
1、通过执业医师考试，取得执业资格并已在我院注册；
2、具备普通药品处方权的主治或以上职称医师；
3、接受院部组织的麻醉、一类精神药品管理使用知识培训，通过书面考试，并获得相应培训合格证书。处方权医师的信息应向卫生行政部门和药监部门备案，并定期接受复训与考核。麻醉、一类精神药品处方权每两年审核一次。
第三十七条申请肿瘤治疗药和肿瘤治疗辅助药处方权必须具备以下条件：
1、通过执业医师考试，取得执业资格并已在我院注册；
2、具备普通药品处方权，并从事与肿瘤治疗相关专业；
3、接受院部组织的肿瘤治疗药和肿瘤治疗辅助药管理使用知识培训，通过书面考试，并获得相应培训合格证书。肿瘤治疗药和肿瘤治疗辅助药处方权每年审核一次。
第三章开展新医疗技术和实验性医疗技术的准入审批
第三十八条新技术是指通过成熟技术引进或改良、技术集成或应用范围拓展或技术原始创新等方式，并在我院首次应用于临床诊断、治疗、康复及护理等方面的技术，包括我院尚未开展的限制性医疗技术和二类医疗技术。实验性医疗技术是指在国内尚未开展、仍在试验过程的医疗技术。
第三十九条新技术的申报审批与管理按照我院《新技术申报管理办法》执行；实验性医疗技术的申报审批与管理按照我院《实验性临床医疗技术管理制》执行。
第四十条开展新医疗技术和实验性医疗技术分别由医疗技术临床应用管理委员会、伦理委员会批准后方可实施。
第四十一条不得以急诊诊疗或外请专家会诊等名义，未经许可开展新医疗技术和实验性医疗技术。
第四章医疗技术的管理
第四十二条医疗技术临床应用管理委员会下设办公室为医务处，日常审批活动召集工作由医务处负责。
第四十三条开展新医疗技术的伦理委员会审核过程由医务处申请召集，开展实验性医疗技术的伦理委员会审核过程由科教处申请召集。
伦理委员会应从生物医学伦理和社会伦理规范、医疗技术准入主体资质、医疗技术的适应证和禁忌证、知情同意、医疗技术的预期收益与风险比较、社会公平公正原则等方面进行审查，并决定是否同意开展该医疗技术。
第四十四条各级别、各类型医疗技术临床应用的准入审批应考虑以下条件：
1、医院的功能、任务、诊疗科目的设置具备相应权限；
2、申请人员的资质、医疗技术水平足够担任；
3、科室场地、设备等综合实力符合行政部门相应规范要求；
4、配套科室的综合实力符合行政部门规定的相关要求；
5、科室的管理规范，制度完备；
6、医疗的有效性、安全性，应急预案充分；
7、经论证有明确的社会效益及经济效益；
8、不违反伦理道德。
第四十五条各科室应成立医疗技术授权考评组织，组织人员名单以及考评、复评标准应报医疗技术临床应用管理委员会备案。
各科室遵循江苏省各专业质量控制要求及技术操作规范，制定符合自身技术项目开展特点的临床诊疗指南、操作规范以及医疗技术质量控制方案，报医务处备案，并认真实施。
第四十六条医务处应建立医技人员技术管理档案，登记医技人员技术准入和审核信息。
第四十七条医疗技术临床应用管理委员会应每年对医技人员的医疗技术准入资质尤其是高风险诊疗技术进行定期审核。
第四十八条个人出现下列情形之一的，医务处将对其申请的相应医疗技术项目不予批准；已经批准的，予以撤销；两年内不得申请：
1、在医疗技术临床应用能力技术审核过程中弄虚作假的；
2、未经审批，私自开展医疗技术项目的；
3、虽通过医疗技术临床应用能力技术审核，但因各种原因不再具备医疗技术临床应用条件的；
4、发生二级以上医疗事故（承担完全或主要责任）或经医疗损害鉴定、院内医疗质量安全管理委员会讨论认定同等责任级别的重大纠纷；
5、无正当理由不参加技能评价考核的；
6、未执行外出会诊制度管理，医院超范围使用的；
7、上级卫生行政部门规定的其他情形。
第四十九条科室申请开展新医疗技术或实验性医疗技术并获批准后，出现下列情形之一的，应当由医疗技术临床应用管理委员会决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核：
1、与该项医疗技术有关的专业技术人员或者设备、设施、辅助条件发生变化，可能会对医疗技术临床应用带来不确定后果的；
2、医疗技术使用过程中出现重大安全隐患；
3、该项医疗技术获批准后2年内未在临床应用的；
4、未及时呈报本年度医疗技术开展情况的。
第五十条开展新技术项目和实验性技术项目的科室，应在每年年底向医疗技术临床应用管理委员会书面报告技术开展情况，内容包括开展例数、平均住院日、平均诊疗费用、并发症发生数、治愈好转率、随访情况、病历质量等。三年内如无涉及本制度第四十九条任一条款内容的，医院一般医疗技术进行管理。
第五十一条任何医务人员不得无故越级开展医疗技术。
第五十二条主治以上专业技术职称的医师在值班期间，因紧急情况须抢救病人生命而必须开展手术时，而上级医师短时间不能到岗，必须依次以电话形式向科主任、医务处主任申请，征得同意后，方可实施越级手术。手术实施前必须向医疗总值班报备，手术次日必须向医务处报告手术开展情况
第五十三条医务处根据医疗技术风险预警信息对各级各类人员开展技术进行动态管理，并根据医疗技术风险预警制度进行医技人员技术资质的动态管理，包括中止资质、降低资质。医疗技术的复评程序按照申请一般医疗技术程序进行。
第五十四条个人出现下列情形之一的，医务处将对其申请的专科专家门诊不予批准；已经批准的，予以撤销；一年内不得申请：
1、医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规的；
2、因医疗过失行为给患者造成损害，给医院造成负面影响的；
3、违反专病专治原则和疑难危重病会诊复诊原则，延误患者病情的；
4、违反首诊负责制无故推诿患者的；
5、未经科主任同意和医务处审批，擅自请他人替代应诊的；
6、未经医务处审批，门诊部办公室备案，私自开设专家专科门诊的；未报科主任同意和医务处批准，随意停止专家专科门诊的；
7、经检查有三次以上违反病历处方书写规范的，诊治活动中有不合理的检查和治疗行为的；
8、经查实有以营利为目的的“三单”（处方单、检查/治疗单、住院单）外流现象的；
9、经查有迟到早退超过15分钟三次以上，无合理理由不在专门时间和专门地点开诊的；
10、使用非医务处、门诊部认可或经院部统一设计印制的宣传资料和铭牌标志的；
11、违反麻醉、一类精神药品管理相关规定的。
第五章附则
第五十五条各级医师开展一般医疗技术，应填写《开展医疗技术审批表》（详见附件1），经审批后由医务处保管，申报开展新医疗技术项目，应填写《特殊医疗技术开展申报表》（详见附件2）。
第五十六条本制度自年3月1日起实施，解释权归医疗技术临床应用管理委员会。
赞赏
人赞赏
推荐文章
热点文章
