作者单位：首都医科医院（北京市，）
全文刊登于《临床小儿外科杂志》年第8期
医学是一门科学，也是一门艺术，蕴含深厚的人文理念与艺术创意。就尿道下裂手术而言，同样如此，既是需要深入研究的精细技术，也是一门美的艺术。艺术与希望、美好、美观、个性和人文关怀相关联，是指凭借技巧、意愿、想象力、经验等综合因素的融合与平衡，创作出隐含美学的器物、影像、动作或声音。纵观尿道下裂的手术过程，也可以理解为医生们在创作隐含美学的器物。这是一种创造性的活动，也是一种后天习得的技术，需要技巧。随着外科的发展，对于手术疗效的判断将更多体现在功能的保护与保留、远期疗效的评价以及阴茎外形的美观上，而不仅仅停留在切口的大小和低标准的功能维持与修复上。
另一方面，技术设备的创新发展，使很多医学上的不可能逐渐转变为可能，过去认为不可能完成的手术成为标准的治疗方法，手术损伤越来越小，术后恢复快越来越快，在各个学科都有体现。然而，病人对于术后效果与长期生活质量的渴望同样不能被忽视。进一步减少手术并发症和降低次生损害的发生率是新时期医患的共同追求。尿道下裂修复手术次生损害的风险主要表现在术后并发症上，甚至导致尿道下裂残疾，轻者表现为阴茎外观或功能不良，重者造成器官损毁，功能缺失，例如阴茎头缺失和海绵体纤维化。有称尿道下裂手术难度是眼高手低，看似简单，做起来很难，期望值很高，结果相距甚远；并且随着经验的积累，医生们会觉得越做越难，不断面临新的挑战。目前，尿道下裂的治疗对于有天分的小儿泌尿外科医生仍然是一个严峻的挑战，如何学习与提高，现阐述一些个人的体会与粗浅思路，供参考。
一、尿道下裂手术的学习曲线及影响因素年，Wright在介绍飞机制造时提出了学习曲线的概念，并阐述了学习曲线的定义，即随着每次产品数量的增加，手工完成一个产品单元的时间减少量。其本质意义是标准化的手工劳动熟能生巧，产品所需生产时间逐渐缩短，成品率逐渐提高，废品率逐渐减低，最终达到平衡。在制造业，学习曲线用工作时间和产品的成本来描述。之后，学习曲线被应用到医疗卫生等诸多行业。广义的学习曲线被描述为一个常识性的原理，即做的越多，结果越好。在完成某项任务时，其学习曲线被描述为功能参数，即所需时间的改善率或重复完成这项任务的次数。外科学习曲线的定义是：手术者独立完成一台合理结果的手术所需时间和（或）手术例数的平均值。学习曲线第一次在医疗卫生领域中被提到是20世纪70年代，它在腹腔镜微创外科领域被广泛讨论。随着基础理论和器械的发展，内窥镜技术促进了微创外科的发展，且其适应证逐渐扩大，部分禁忌证转化为相对禁忌证。通常情况下，切除手术的学习曲线较短，重建性手术的学习曲线较长。有报道腹腔镜手术难度较高的肾盂输尿管吻合克服学习曲线，一般需要30~50例手术的积累。
尿道下裂修复手术同样存在学习曲线，且更为复杂，原因是病人、术者及操作均难以标准化。与学习曲线相关并被大家接受的观点是，每年完成例以上尿道下裂修复手术，若干年后有天分的医生可以成为这个领域的专家。已有文献报道多种尿道下裂修复术式，这说明尿道下裂的治疗经历了漫长的探索过程，但问题仍未解决；尿道下裂的病理缺损复杂，无法统一术式。各种术式基本是在前人基础上进行改进改良，很难产生根本性的变革与创新；运用自身材料修复的现状长时间内不会出现根本性的变革；组织工程和组织再生修复技术已见曙光，但距离临床应用还有一个漫长的过程。因尿道下裂多种病理缺损共存，不同病理缺损的比例和严重程度不同，尽管有多种术式，但目前常用的术式只有10种左右。每一位从事尿道下裂修复工作的医生至少要熟练掌握3~4种以上术式，方能解决所有类型病例的问题。以每年例若干年的标准来估算，尿道下裂的学习曲线在数百例以上。
外科手术的学习曲线不单是手术时间、手术成功率与并发症之间的关系，还涉及术者能否正确选择术式、能否采用体现术者真实技术水平的术式以及术者对手术的理解和掌握程度。狭义的手术学习曲线仅停留在手术操作的熟练程度，而广义的学习曲线还应该包括：手术指征，术式选择，手术过程的正确性与合理性，手术质量客观评价，术后恢复，远期效果（包括外观与功能甚至心理的评价）。学习曲线也存在其他影响因素，如上级医师对疾病的理解与施教、学员对疾病和手术的理解与天分等等，如有相关不利因素，则学习曲线可能延长。
评价一名泌尿外科医生能做、会做与能做好尿道下裂修复手术三者之间存在很大区别。没有人能够避免学习曲线。手术者不能仅仅北京治疗白癜风那家医院看的好北京哪看白癜风好
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