单纯性肾囊肿是最常见的肾良性疾病，常见于50岁以上成人，发病率随年龄的增加而增加，大多数单纯性肾囊肿患者可定期随诊，但当囊肿体积增大(5cm)时，无论伴或不伴腰胀等临床症状均需要外科干预。超声引导下经皮穿刺抽吸及硬化治疗安全、费用低，但复发率可高达30%以上。腹腔镜下肾囊肿去顶术的疗效确切，但相对费用高。我们在临床工作基础上，结合上述两种术式的优点，探索出一种更微创、有效、经济的肾囊肿处理方法——经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术，并于年11月至年8月采用该术式治疗59例肾囊肿患者，疗效满意。
对象与方法
一、临床资料
本组59例，男36例，女23例。年龄35～64岁，平均46岁。41例因腰胀或隐痛就诊，18例为体检发现。所有患者经泌尿系B超及增强CT等影像学检查明确诊断为单纯性肾囊肿。囊肿直径4.9～9.1cm,平均6.3cm。囊肿位于肾上极11例、中极22例、下极20例、肾盂旁6例。囊肿偏腹侧11例，背侧48例。4例合并同侧肾结石，结石表面积3.4～9.8cm2，平均5.7cm2。Bosniak分级：Ⅰ级52例，Ⅱ级7例。3例既往有同侧肾囊肿手术史(2例腹腔镜下肾囊肿去顶术，1例经皮肾囊肿抽吸术)。59例均采用经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术治疗，患者均签署知情同意书。本研究经我院伦理委员会批准。
二、手术方法
手术采用蛛网膜下腔＋硬膜外联合麻醉或椎旁神经阻滞麻醉。手术器械与常规经皮输尿管镜碎石术类似，灌注液为生理盐水，灌注压力～mmHg(1mmHg＝0.kPa)。
单纯肾囊肿患者取俯卧位，B超引导下采用18G穿刺针行经皮肾穿刺至囊肿内，留置金属导丝，逐步扩张建立F26～28通道，置入F9.8输尿管镜，导丝留在囊肿内。直视下将peel－away鞘退至囊壁外，寻找囊壁与肾周脂肪的间隙(图1A)。利用镜体在囊壁表面剥离，结合灌注泵水压冲力作用将四周囊壁充分游离(图1B)，尽可能游离至囊壁与正常肾实质交界部分，此时囊壁大部分塌陷。此步操作动作要轻柔，避免肾实质表面出血。采用异物钳钳夹囊壁至peel－away鞘内并保持张力，直视下用钬激光(功率60～70W)或铥激光(连续波模式，功率40～50W)切除游离的囊壁(图1C)并送病理检查。囊腔内放置引流管，术后1～2d拔除。
图1经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术的关键步骤
肾盂旁囊肿患者先截石位留置患侧输尿管导管，然后改为俯卧位，B超引导下行经皮肾穿刺至囊肿内，留置导丝并建立F24通道，置入F9.8输尿管镜。经预先留置的输尿管导管推注亚甲蓝，直视下判断与肾盂相邻的囊壁，通常会有局部囊壁呈浅蓝色或向囊内突出的特征。用激光切开囊壁以明确诊断，进一步切除周围囊壁扩大范围。输尿管镜进入肾盂及输尿管，留置双J管，一端置于囊肿内，另一端置于膀胱进行持续内引流。经囊腔至肾盂放置引流管，术后10～14d拔除。
肾囊肿合并同侧肾结石患者先截石位留置患侧输尿管导管，然后改为俯卧位，B超引导下行经皮肾穿刺，穿刺路径选择通过囊肿进入肾集合系统。留置导丝并建立F26通道，置入F9.8输尿管镜，寻及结石并采用激光碎石后留置双J管。保留导丝至肾内，直视下将peel－away鞘退至囊壁外，囊壁分离方法同单纯肾囊肿，采用钬激光或铥激光对囊壁进行去顶切除。于肾集合系统放置肾造瘘管，术后3～5d拔除。3例采用单通道同时处理结石及囊肿，1例因结石与囊肿位置无法行单通道处理，采用双通道分别处理。
三、观察指标
记录59例的手术时间、术中及术后相关并发症发生情况、术后住院天数等指标，随访时采用影像学检查评估手术有效率和结石清除率。影像学检查囊肿体积较术前减小≥50%定义为手术有效，结石患者复查无临床有意义残石定义为结石清除。
结果
本组59例手术均顺利完成，手术时间24～68min,平均37min。术中及术后无活动性出血、尿漏、肾实质或邻近脏器损伤等相关并发症发生。术后囊壁病理检查结果均为单纯性肾囊肿。术后住院天数2～4d,平均2.5d。所有患者术后随访3～12个月，平均8.1个月。42例囊肿完全消失，15例囊肿体积较术前减小≥50%。2例腹侧肾囊肿患者分别于术后3、8个月复发，考虑为囊壁切除不完全所致，再次行腹腔镜下肾囊肿去顶术治愈。本组患者的总体手术有效率为96.6%(57/59)。4例合并结石者，结石均一期清除。
讨论
多数肾囊肿患者无明显症状，囊肿体积较小，无需外科治疗，定期随诊即可。但少数患者的囊肿体积较大或者出现腰胀等相应症状，则需要对其干预治疗。文献报道超声引导下经皮穿刺抽吸和硬化剂囊内注射可以用于治疗单纯性肾囊肿，但该方法的复发率高，可达30%～78%，且易出现发热等不良反应，目前临床上应用逐渐减少。
腹腔镜下肾囊肿去顶术对患者的创伤小、疗效确切，术后患者恢复较快，该方法是治疗有手术指征肾囊肿的"金标准"。但腹腔镜下肾囊肿去顶术也有一定的不足，如手术需放置3个套管，仍不够微创；腹腔镜器械及全麻在加重患者经济负担的同时，延缓了患者的康复时间等。基于此，我们在前期大量的临床工作基础上，探索出经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术。我们采用该术式对59例肾囊肿患者进行治疗，平均随访8.1个月，复发率为3.4%，与文献[7]报道的腹腔镜下肾囊肿去顶术的复发率(4.5%)比较有显著下降。
经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术在麻醉方式、手术切口、激光及灌注液选择上具有优势和特点。本组患者的麻醉方式为蛛网膜下腔＋硬膜外联合麻醉或椎旁神经阻滞麻醉，不仅费用低，而且术后恶心、呕吐等并发症发生率低，保留了患者下肢肌力有利于术后早期下床活动，缩短了患者的康复时间。
本研究术式的优势之一是手术仅需单切口，相较传统腹腔镜手术更加微创，术中建立的F26～28通道可以完成类似腹腔镜操作。采用该方法穿刺成功后，置入输尿管镜直视下将扩张鞘退至囊壁外，在囊壁与肾周脂肪间隙中采用镜体在囊壁表面剥离，结合灌注泵水压冲力作用使囊壁四周充分游离，镜下可见囊壁塌陷，利用异物钳钳夹囊壁至扩张鞘内并保持张力，再用激光切除，这样可不伤及正常肾实质，故手术较安全。本术式的不足是单次提起并切除的囊壁有限，不如腹腔镜下囊壁整块切除的效率高，但通过多次反复操作可达到腹腔镜手术的切除效果。关于术中激光的选择，本中心常使用铥激光(连续波模式，功率40～50W)或钬激光(功率60～70W)进行囊壁切除，铥激光的切割效率较高，钬激光可兼顾碎石和切割两种特性。本组术中采用生理盐水作为灌注液，极大地降低了患者稀释性低钠血症的发生率，手术更为安全。
既往文献已有经皮肾囊肿切除术的报道，经皮肾穿刺成功后，在囊腔内置入F30扩张鞘，采用电切环对囊壁进行切除。Hamedanchi和Tehranchi对11例肾囊肿患者采用滚轮电极行囊壁切除，随访结果显示66%的患者囊肿切除彻底，25%的患者仍残余囊肿，9%的患者治疗失败。本研究术式的有效率高于文献报道，且文献报道的术式不能治疗肾囊肿合并同侧肾结石患者。
逆行输尿管镜技术是另一种治疗肾囊肿的方式。Kavoussi等最早描述了使用经尿道输尿管镜治疗肾盂旁囊肿的方法，通过切开肾囊肿壁建立肾集合系统和囊肿间的通道。杨嗣星等和Yu等采用输尿管软镜下钬激光内切开引流术治疗肾囊性疾病，具有相对安全、有效、可一期处理囊肿合并同侧肾结石的特点，且该术式经自然腔道，手术更加微创。但该术式仅对肾盂旁囊肿具有良好治疗效果，对其他单纯性肾囊肿患者的治疗存在局限性，且不能获取足够的组织标本进行病理分析。
经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术也存在一定缺陷，对无穿刺路径的腹侧单纯性肾(肾盂旁)囊肿患者，该术式并不适用。即便对有穿刺路径的腹侧单纯性肾(肾盂旁)囊肿，也因位置使游离囊壁受限，导致囊肿切除不彻底可能造成术后复发率较高，故病例选择需谨慎。本组中复发的2例患者均属上述类型。因此，术前应根据影像学检查严格筛选患者，建议选择偏背侧肾囊肿患者实施该手术，以达到更好的手术效果。本研究的数据来源于单中心，仍有待开展多中心的研究来证实该术式的优点。
综上所述，经皮输尿管镜激光肾囊肿去顶术治疗经过筛选的单纯性肾(肾盂旁)囊肿方法简便，不需特殊器械。该术式具有安全、有效、更微创等特点，且不需全身麻醉，缩短了患者的康复时间。
作者：胡嘏杨俊夏丁余虓王少刚刘继红叶章群
来源：中华泌尿外科杂志,,38(1):1-4.
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权，仅限于非商业应用。
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