欺欺骗保那些事儿
做不得（三）
医保基金是群众民众的“看病钱”“拯救钱”，任何欺欺欺骗医保基金的行动都属于守法守法。凭借年颁发的《调理保险基金行使监视办理规则》，咱们将平日囚系中觉察的罕见守法违规题目停止举例剖析。期望广阔民众巩固法治意识和平安意识，保证不踩红线，同时将觉察的题目准时揭发，共通维持医保基金的平安。
（九）超准则收费
讲解：
调理效劳供应方对调理效劳的收费准则高于国度、省（自治区、直辖市）、市关联部门规则的价值准则。
案例：
患者Z，诊断为腰椎间盘优异症，经门诊收治入院。入院期间行腰椎间盘切除减压术，术后遵医嘱行换药诊疗，该院凭借“特大换药”停止收费。凭借该院住址B市根基调理机构调理效劳价值，“特大换药”实践面积为50厘米以上或许伤口长度25厘米以上。经查，该患者手术伤口小于15厘米，不属于特大换药领域。
别的，定点调理机构还会存在超出天天最高收费准则收取“压疮看护”、“冰袋降温”、“吸痰看护”等花费的情景。凭借战术规则，“压疮看护”按规则天天收费不超出12次、“冰袋降温”按规则天天收费不超出12次、“吸痰看护”按规则逐日收费不超出24次。
（十）分解项目收费
讲解：
调理效劳供应方将一个项目凭借多项目收费准则停止收费的行动。
案例：
定点调理机构为陈某行肠造瘘还纳术时，收取了“肠造瘘还纳术”“肠相符术”两个花费，凭借关联战术规则：“肠造瘘还纳术”的项目内在包括肠相符术，该行动属于分解项目收费。
案例：
某定点调理机构开展“经输尿管镜碎石取石术”时，分解收取“经输尿管镜输尿管扩充术”的花费。凭借战术规则，“经输尿管镜碎石取石术”的项目内在含扩充输尿管口，插入导丝的效劳实质，不得分解收费。
（十一）串换方剂、医用耗材、
诊治项目和效劳设备
讲解：
不施行原方剂、诊治项目、医用耗材、器材或调理效劳设备的支拨称号及价值准则，将医保不予支拨的调理效劳项目、方剂、耗材等非目录内项目串换成医保目录内的调理效劳项目、方剂、耗材等停止报销，或将低准则收费项目套入高准则收费项目结算。
案例：
开展“内镜结构活检搜检与诊断”时，定点调理机构串换收取“手术标本搜检与诊断”的花费。凭借战术规则，两个项目内在差别在于收集结构标本的方法不同样，行“内镜结构活检搜检与诊断”采纳的是“活检钳”停止收集结构器官标本，而“手术标本搜检与诊断”是经过手术方法得到结构标本。凭借本地价值收费准则两个项目收费出入28元。定点调理机构实践开展的是“内镜结构活检搜检与诊断”，但却凭借“手术标本搜检与诊断”停止收费。
案例：
开展心电图搜检时，定点调理机构未按实践行使导联数目、通道表率计价收费。如行使单通道十二导联心电图机开展心电图搜检时，却收取“多通道十八导联心电图搜检”或“多通道十五导联心电图搜检”的花费。
其余，凭借战术规则，定点调理机构行使束缚性方剂应凭借束缚性前提决断是不是归入医保基金领域报销。搜检觉察某些定点调理机构存在行使束缚性方剂开展诊疗时，超束缚性前提将方剂归入医保基金报销的情景。也有部份定点调理机构存在另一个极其，行使束缚性方剂开展诊疗时，将相符束缚性前提的方剂不予归入医保基金报销，添加了患者私费承担。
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