本期“刘茁手术学习笔记”有幸邀请到北医三院泌尿外科刘可医生介绍钬激光前列腺剜除术（HoLEP）。本期话题非常有价值：首先，良性前列腺增生症（BPH）在中老年男性中发病率高，HoLEP适应人群广泛；其次，HoLEP手术医院开展；再次，HoLEP手术虽然“门槛低”，但做好做精细绝非易事，因此请一个有丰富临床经验且对手术有着极高要求的医生来谈这一话题就显得十分必要。著名三星主厨小野二郎曾因其对寿司的专注被誉为“寿司之神”。在我看来，刘可医生对HoLEP所注入的精神以及其技巧，被称为“前列腺剜除之神”当之无愧！
（声明：本文内容不涉及商业利益。）
下文为刘可医生所述内容：
经尿道钬激光前列腺剜除术（holmiumlaserenucleationoftheprostate，HoLEP）因术后良好的效果、极低的复发率，已被EAU及AUA临床指南推荐为良性前列腺增生（benignprostatichyperplasia，BPH）手术治疗的一线术式，而且适用于各种大小前列腺体积以及口服抗凝或抗血小板药物的患者。但偏长的学习曲线，阻碍了该术式的普及。大量文献结合我们的实践经验显示，HoLEP手术并非高不可攀，通过有效的导师指导，大约需要20例手术的实践即可通过学习曲线；如果采用观摩手术视频等自学的方法，则需要30至50例实践方可掌握该手术。
目前业界流行的HoLEP剜除方法包括三叶法、两叶法、整叶法等，各种方法利弊不同，应根据自己的技术能力、经验以及设备情况加以选择。此外，剜除方式的选择还应参考前列腺的大小形状。不同的前列腺最佳剜除方式亦不相同，每种方法均难以做到“包打天下”。这其中，按笔者个人经验，分叶法特别是传统三叶法是最有可能“大小通吃”的方法，也是最易于被初学者掌握的方法。
我们将分叶剜除法归纳简化为7个步骤，有利于初学者的记忆与实践，也比较适合采用中低功率（60W～40W）钬激光进行手术。现将具体使用的器械及步骤介绍如下：
我们应用过12°或30°的剜除镜；F24或F26可回水镜鞘及激光手架，μm钬激光光纤，粉碎镜及组织粉碎器。激光能量设置依据不同激光品牌有所差异，笔者采用过的设置包括：2J×50Hz（摩西）、3J×30Hz（LISA）、2J×45Hz（爱科）、2J×40Hz（科医人、爱科、瑞科恩）、2J×30Hz（LISA、科医人）、2J×25Hz（LISA）、1J×40Hz（科医人）、2J×20Hz（爱科）、2.5J×24Hz（爱科、威福来）等。
首先直视下置入前列腺剜除镜，先行膀胱尿道镜检，观察各解剖标志，包括精阜、前列腺尖部与尿道外括约肌交界处、尿道黏膜与前列腺尖部12点交界处、前列腺部尿道长度以及双侧输尿管口。将镜子退至前列腺尖部，从工作通道置入钬激光光纤，以精阜作为标志开始剜除。
第一步：寻找包膜：在精阜两侧切开尿道黏膜，切线长度从前列腺尖部至超过精阜近端1cm处，用激光或用镜鞘钝性剥离左右叶腺体，暴露5、7点处包膜平面。通常前列腺体积小于60ml者包膜粘连的概率上升，可适当采用钝性分离，分离过程中镜鞘无需向侧方位移过大，仅需暴露出腺体与包膜轮廓即可继续用激光加以分离扩大。
第二步：确定剜除平面：在精阜近端横行切开尿道黏膜与两侧切线相连，以5、7点处包膜平面为参照，横行切开中叶与精阜交界处的腺体直至暴露6点处包膜平面并与5、7点处包膜平面相交通。此步骤为整个手术的限速步骤，顺利将左中右三个平面连为一体则可以达到最佳解剖平面并快速推进，如未能连成同一平面则可能高低错层，甚至误入歧途。因此在第一步精阜侧方找到包膜后应继续向前向中线方向扩大包膜平面，尽量使精阜近端中间未连通的组织变窄，以利于本步骤左右连通。
第三步：“扇面法”扩大平面：将电切镜翻转，用镜鞘抬起5至7点的腺体（包括中叶及两侧叶）利用钬激光的爆破力沿包膜平面向前方及两侧剥离腺体，将包膜平面向前列腺尖部3至9点及膀胱颈部5至7点区域呈“扇面”形扩大，直至前列腺腺体与背侧包膜平面仅于接近膀胱颈处相连。正确的层面易于分离、创面光滑且出血极少；过浅可能导致分离面粘连出血多、分离面高低不平、不易推进；过深则可能在向前推进过程中缺乏上升的弧度，并于接近膀胱颈处看到类似脂肪样的外腺组织，甚至穿出到膀胱下方。
第四步：分割腺体：从精阜近端原切线位置腺体悬空处逆行向膀胱颈5、7点纵行切开腺体，分割中叶与左右叶，膀胱颈部切开深度至膀胱颈纤维。此步骤应尽量找到中叶与侧叶之间的自然层面（通常在接近膀胱颈的位置更易找到），沿该无血管平面快速分离，可弥补低功率激光切割速度慢的劣势，提高手术效率。
第五步：剜除中叶：从腺体下方用镜鞘单独抬起中叶，沿包膜平面继续向5至7点膀胱颈方向剥离，直至剥离面与膀胱颈5、7点腺体切开处汇合，参照膀胱颈弧度切开5至7点的膀胱黏膜，使中叶腺体完全游离进入膀胱。当中叶腺体仅与膀胱颈部粘膜相连时，由于缺乏镜鞘的支撑力，往往难以离断。此时应首先明确膀胱颈5、7点的定位，以此两点做起止点做平行于膀胱颈的弧形切割。或是从膀胱颈5、7点两端向中间，从膀胱内向外做连续倒V形切割，直至中叶腺体完全游离，当中叶明显凸入膀胱时，应紧贴膀胱颈离断，注意避免损伤双侧管口，避免离断层面过浅而残留凸入膀胱的腺体片，或是离断层面过深而将三角区粘膜剜除。
第六步：离断尖部粘膜：分别从前列腺尖部5、7点剥离创缘远端以内1cm处向腹侧做尿道黏膜环行切开，并在12点处汇合，将尿道黏膜与前列腺尖部完全离断。此步骤为避免损伤括约肌，应大胆将剜除镜退至尖部以远位置，看清尖部类似门框的圆弧形轮廓，在其近端离断粘膜，离断方式根据腺体大小及粘膜周径，可一次性离断或分段离断，且应注意离断平面并非垂直于尿道轴线，而是应该向上向前离断，依据尖部腺体与括约肌交界线的走行离断。12点处的离断点通常会比5、7点处向膀胱方向推进约1cm至2cm。粘膜离断后可将剜除镜轻柔的插入尖部腺体与括约肌之间再做游离，使尖部腺体与括约肌彻底分离。
第七步：剜除两侧叶：分别从前列腺尖部5、7点沿包膜平面向腹侧剥离左右叶腺体，并于12点处使左右剥离平面汇合，使腺体与两侧及腹侧包膜大部分离，再沿包膜平面向膀胱颈方向剥离，参照膀胱颈弧度切开膀胱黏膜，使左右叶腺体完全游离进入膀胱。此步骤可经接近尖部位置快速上行至腺体腹侧，再向前、向两侧、向下扩大剥离面，这种先占领制高点再由上而下分离的方法往往会起到事半功倍的效果
七PLUS：分割左右叶：有时对于较大的腺体，或是三叶均明显凸入膀胱的腺体，我们会选择增加一步，即在12点做一纵沟，将腹侧面大体已与包膜分离的左右叶在12点处分割开。此步骤的好处是：1.此时腹侧面已游离，12点腺体也与括约肌分离，无需担心纵沟切的过深或过长造成包膜穿孔或括约肌损伤，仅需从尿道12点粘膜处快速切开与腹侧空间连通即可（通常从尖部向颈部切割更为安全）；2.在颈部12点标记出了膀胱颈的位置，对于12点左右叶有凸入的腺体避免腹侧向前分离时层面过浅难以进入膀胱，或是层面过深误入膀胱上方的风险；3.回归了传统三叶法，逐一祛除腺叶，快速有效，不会出现因腺体大而膀胱颈相对较小导致腺体难以进入膀胱的窘境。
最后检查前列腺窝内无腺体残留，修整膀胱颈部及前列腺尖部黏膜创缘，前列腺窝内严格止血至无活动性出血。用组织粉碎器在膀胱内将两叶前列腺组织粉碎吸出，检查膀胱黏膜及两侧输尿管口完好。推荐再次将前列腺窝内止血，然后撤镜后留置F22三腔尿管，手术结束。
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