众所周知，复杂上尿路结石的治疗方案多样，请您介绍一下目前临床中最常用的治疗复杂上尿路结石的治疗手段？
刘永达：我国复杂性结石的发病率远高于欧美，因此我们中国的泌尿外科医生针对复杂结石的治疗也有较为丰富的经验。
经皮肾镜是复杂性结石的主要治疗手段，而目前用最少的通道将结石清除干净则需要多种方法的联合，比如经皮肾镜可以联合体外冲击波碎石，经皮肾镜联合肾性软镜，经皮肾镜联合输尿管软镜，或者是多通道的经皮肾镜取石。
只有采用联合的方法才能把复杂的结石清除的更干净。在我们中心里有很多的病例会选择多通道的经皮肾镜手术，为什么这样做？主要是因为我们的定位采用了一个比较传统的方法，使用超声联合X线定位做经皮肾镜。超声跟X线各有优缺点，虽然我们国内医生的超声做的比较好，但是对多通道的建立超声并没有X线这么直观。所以我们中心采用超声联合X线，使多通道的手术更有效率、更安全。相对来说我们使用经皮肾镜联合输尿管软镜相对较少，主要用于孤立肾，保存肾功能，或是患者处于高危的情况才采用经皮肾镜联合输尿管软镜的手术。
在多通道的手术中通常采用大小通道结合的方式，通过一个大的通道将结石的主体取出，然后通过小通道将平行盏的结石取干净。那么这种大小通道的结合不仅可以减少出血，同时也可以有效的保存肾功能。国外的研究发现，采用多通道取石，每增加一个通道，肾功能都会增加一些损害，出血等相关并发症也会增加。但是我们结合大小通道并通过超声定位，不仅出血这一并发症可控，而且对于肾功能的保存也可以达到较好的效果。
02微创化PNCL的诞生和应用，可以说明显降低了PCNL并发症的发生率，SMP和eSMP的技术优势和技术难点是什么？未来的趋势是什么？
刘永达：十年前国外的报道经皮肾镜的两大发展趋势，第一个就是微创化，通过缩小通道使患者减少出血，肾功能保存良好。第二个无管化减少了造瘘管对病人造成的疼痛的影响。经过这10年的发展，经皮肾镜确实朝这两个方向发展。
广州医院（后文简称广医）在年开始做微通道，把通道从F24缩小到F16，远早于国外报道的年所进行的通道缩小。国外专家认为通道的缩小是一个效率低、肾盂压高的操作。但我们把灌注的方法从重力灌注变成灌注泵灌注，把标准肾镜改为微创肾镜，通过水流冲洗把结石冲洗出来。那么通道的缩小能够实现既提高效率，又不增加肾盂内压，在国际上被认为是有中国特色的微创经皮肾镜。
近年来国外的学者将也通道进一步的缩小，比如UMP，UMP主要是把通道缩小，但仍然使用灌注泵通过水流将结石冲洗出来。
因此为解决这一方面的问题我们广医的曾国华教授就设计了SMP，它主要是将灌注从肾镜里的灌注变成从鞘里面的灌注。通常所有的经皮肾镜，不管是标准通道还是微通道都是在肾镜里进行灌注，只有SMP是从鞘里灌注。那么为什么要从鞘里进行灌注？由于肾镜微小，如果灌注通道与工作通道是同一个通道，那么将碎石工具塞进去以后就会影响灌流。因此曾教授做了非常大的改进，把灌注放到鞘里面，那么就可以腾出工作通道，让更粗的碎石工具用到肾镜上面去。在鞘上又接上了负压吸引，那么就从通过水流冲洗变成负压吸引。
近几年经皮肾镜的负压吸引是一个非常大的趋势，超微通道经皮肾镜取石（SMP）用于治疗2.5厘米以下的结石有非常好效果，而增强版超微通道经皮肾镜取石（eSMP）可以处理较大负荷的结石，甚至治疗2.5厘米以上的结石。
那么为什么我们要做微通道的手术？我们医生主要是要考虑取石的效率和病人康复速度。虽然对于一个2.5厘米的结石是可以采用标准通道来做，但是患者的疼痛和住院时间都会变长。如果采用SMP，就可以做成日间手术，患者当天或者是第二天就可以出院。所以综合考虑取石的效率和病人的康复时间，我们一般推荐大结石使用大通道，小结石使用小通道，使患者能够有最大的获益。所以这几年经皮肾镜手术的趋势其实是和泌尿肿瘤的治疗是一样的，都是个体化的选择。
什么是个体化的选择？就是我们医生根据病人结石的情况来进行具体的规划。比如麻醉方法有全麻、局麻和硬膜外麻；体位有俯卧位、分腿俯卧位和斜仰卧位；通道大小有标准通道、微通道和超微通道；碎石工具有超声、超声联合弹道、激光或者纯弹道；以及手术有有管手术和无管化手术，都需要根据结石的情况做出一个个体化的选择，这样病人才能有高的取石效率和最短的康复时间。
在我们中心里面我们已经率先实现多通道的日间手术。我曾经做过一个非常特殊的病例，在一位病人身上建立了13个通道，但最终这个病人实现了日间手术。这个病例在国内的同行中引起了很大的争议，首先是认为手术没有必要打那么多个孔，其次对肾功能的影响也有很大的争议。其实这个例子并不是说通道越多越好，而是告诉大家，利用超声和X线联合提高定位的准确性，那么采用多通道治疗也是具有可行性的，这也是目前复杂结石治疗的有效手段之一，同时也说明了定位精准的重要性。
我们现在结石的治疗应该和肿瘤的治疗一样，要进行个体化的选择让患者把手术做得更好，这样才能把复杂结石的治疗做得最完美。
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