手术步骤及技术要点
患者体位
患者全麻后，以15°～30°患侧斜卧位（以左患侧为例，见图1），可将患侧适当垫高；放置三腔尿管。
气腹建立和套管位置
套管的设置在术者学习初期可采用类似IUPU经腹腹腔镜肾盂成型术的“四套管技术”，熟练后可采用“三套管技术”，目前该方式运用较多（套管标记请参看图2），取肚脐小切口置入气腹针，待气腹压升至14mmHg后置入12mm套管（套管1），引入腹腔镜，腔镜监视下于脐与髂前上棘连线和左腹直肌外缘交点处置入12mm套管（套管2），再于肚脐下约6～8cm处置入12mm套管（套管3），将腹腔镜调整至套管2位置，由助手持镜，套管3处可置入超声刀，由术者右手操作，套管1处置入辅助器械，术者左手操作。
图1 患者体位，15°～30°患侧斜卧位
图2 套管位置：套管1（12mm）为脐部，套管2（12mm）为脐与髂前上棘连线与左腹直肌外缘交点，套管3（5mm或12mm）为脐下6～8cm处
手术技术要点
IUPU经腹腹腔镜巨输尿管体外裁剪、乳头再植术的3个技术要点可概述为“三步”：①腔镜游离巨输尿管；②体外裁剪输尿管，制作输尿管乳头；③腔镜完成输尿管乳头膀胱再植。
第一，腔镜游离巨输尿管。打开乙状结肠悬韧带，在乙状结肠后方找到扩张的巨输尿管（图3a）。可以看到明显扩张并蠕动的输尿管。仔细游离巨输尿管，通常在输尿管的偏上方打开输尿管表面的腹膜，以方便输尿管膀胱吻合后关闭盆腔的腹膜，使手术创面完全腹膜后。注意游离输尿管水平不要过高，在髂血管下方就已经足够，过多游离导致输尿管缺血是手术失败的重要原因。
游离输尿管时不要太贴近输尿管，注意保留输尿管血供。为了方便游离输尿管及后续完成吻合，可将附件用Hem－o－lok悬吊（图3b），待手术结束后再去除悬吊，注意不可夹闭过多组织，避免损伤卵巢和输卵管。继续向盆腔游离下段输尿管至末端，注意避免损伤子宫动脉（女性）或者输精管（男性），于输尿管外侧缝线标记，以便将输尿管提出体外后辨认裁剪方向；Hem－o－lok夹闭远端输尿管后剪断输尿管（图3c），将腔镜转换至套管1，放空气腹后直视下将输尿管断端从套管2中拉至体外（图3d）。通常在放空气腹下可将输尿管末端提出体外4～5cm即可。
图3 手术步骤1
第二，按照IUPU标准进行体外裁剪输尿管，制作输尿管乳头。在输尿管内插入F16尿管，于巨输尿管纵轴方向标记的外侧缘约1/3处行连续水平褥式缝合（图3e），沿缝线裁剪外侧缘（图3f），连续缝合加固外侧缘（图3g）。外翻输尿管末端制作乳头（图3h、4i）。IUPU技术要求理想的裁剪和乳头成型标准为：裁剪巨输尿管末端长度约4～6cm，乳头外翻约1～1.5cm；乳头颜色红润，代表血运良好；拔除支撑的尿管后尿液可以自如的排出。达到这一标准是手术成功的关键所在。其后在体外置入7FD－J管并用4－0可吸收线与乳头内侧缝合固定（图4j、4k），制作好的乳头放置回腹腔。
第三，腔镜下完成输尿管乳头膀胱再植。由巡回护士通过三腔尿管向膀胱内注入生理盐水～ml使膀胱呈充盈状态，以便术者找到最佳吻合点。于膀胱子宫陷凹侧方阔韧带下方切开腹膜（图4l），切开阔韧带下方，与后方的输尿管末端操作平面相通，将输尿管从阔韧带下方的隧道穿过拉至预设吻合口处9（图4m），膀胱壁切开的吻合位置为膀胱子宫陷窝稍上方，目的是使输尿管接近正常的走行，同时确保输尿管长度可完成无张力吻合，对腔镜下吻合的技术也没有明显增加。切口的和乳头大小相匹配。间断缝合完成输尿管乳头与膀胱开口的吻合（图4n、4o），要求不漏水，无张力。用倒刺线连续缝合关闭切开的腹膜裂口（图4p），包括阔韧带下方的膀胱子宫陷窝侧方的腹膜，和输尿管表面切开的盆腔腹膜，使创面安全腹膜后，避免肠管粘连。术后切口很小，不影响美观。
图4 手术步骤2
尿管于术后7天左右拔除，D－J管一般术后2个月再拔除，术后2个月在拔除D－J管时可查膀胱镜查看乳头生长情况。
对于输尿管在阔韧带后方隧道潜行再与膀胱行乳头吻合，在操作技术上虽然稍微增加了一点技术难度，但术者认为如此吻合有如下的优势：①输尿管接近正常走行；②成人巨输尿管年轻女性占多数，输尿管在输卵管和阔韧带后方走行，可以减少后期怀孕子宫增大引起的输尿管积水的风险。接受该术式治疗的患者中已经有2例术后婚育生子，术式对生育没有造成影响。
IUPU标准的巨输尿管裁剪及输尿管乳头技术，具有临床效率高级成功率高的优势。需要术者注意几个细节：裁剪时输尿管内支撑F16号以上的尿管，裁剪巨输尿管末端长度不超过4～6cm，乳头外翻约1～1.5cm；乳头颜色红润，代表血运良好；拔除支撑的F16尿管后尿液可以自如的排出；输尿管膀胱吻合要无张力；女性患者，输尿管走行在阔韧带后方。能达到这一IUPU标准是手术成功的关键所在。术后允许轻度反流，但不能梗阻。过度裁剪，输尿管血运不良和有张力的吻合则是手术失败的主要原因。
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术者介绍：
李学松
副主任医师，副医院泌尿外科现为中华医学会泌尿外科学分会青年委员、中国医师协会泌尿外科医师分会第二届委员兼副总干事，北京医学会泌尿外科学分会青年委员会副主任委员、中国医促会泌尿生殖委员会第一届委员，泌尿外科疾病国际共识（ICUD）咨询委员会成员，中国医师协会全国医师定期考核泌尿外科专业编委会工作秘书、北京市自然科学基金评审专家、强生泌尿外科腹腔镜高级培训班讲师、美国泌尿外科学会（AUA）国际会员
8年到美国旧金山大学医学院（UCSF）访问学习，9医院医院访问学习，9年-年作为访问学者到美国旧金山大学医学院(UCSF)、南加州大学医学院(USC)和匹兹堡大学医学院(UPMC)访问，年到M.DAnderson肿瘤中心和贝勒医学院访问。年3月-5月，到美国南加州大学医学院(USC)学习机器人手术。
目前担任《泌尿男科时讯》编辑部主任，《现代泌尿外科杂志》、《泌尿外科杂志（电子版）》、《TAU》和《JournalofTumor》编委，《中华临床医师杂志》和《北京大学学报医学版》特约编委，《Andrology》、《AnnalsofSurgicalOncology》《oncotarget》、《Urology》、《CanadianJournalofurology》、《ClinicalGenitourinaryCancer》、《ChinesemedicalJournal》及《UrologyAnnals》等英文杂志以及《中国医学科学院学报》等中文杂志审稿专家。
目前在中英文杂志发表了一百余篇论文；其中作为第一或通讯作者发表SCI论文30余篇，累计影响因子（IF）超过50分。参与编写或编译泌尿外科专业书籍12部，其中主译《泌尿外科手册》、《泌尿外科急症》和《Smith腔内泌尿外科学》3部书籍。目前专业方向为泌尿系肿瘤以及尿路重建。因成绩卓著，获得了年度郭应禄泌尿外科青年医师奖。擅长泌尿系肿瘤和尿路重建的开放及腔内治疗，尤其在经腹腹腔镜手术的推广、改良和标准化中以及疑难的膀胱及输尿管重建手术中做了大量的工作，在此领域代表国内及国际水平。创新改良多项手术技术：如创新改良成人巨输尿管体外裁剪乳头成型体内再植，腹腔镜肾盂成型手术和输尿管末端袖状切术等新型手术方法，此三种手术作为新型手术技术在国际上被认可，发表在《Urology》等国际知名杂志的手术技术栏目上。参与科研基金项目6项。其中作为主要申请人承担基础及临床研究基金三项，累计科研经费50余万元。目前作为副导师指导临床研究生20余名，已指导毕业博士研究生5名。具体而言，在手术创新方面，在国内首次报道完全经腹腹腔镜肾脏输尿管全长切除手术；在北大泌尿科首次完成肠代输尿管治疗长段输尿管缺损手术，并进行关键技术改良，临床疗效超过国际报道的水平；改良经腹腹腔镜肾盂成型缝合技术，降低缝合技术难度，缩短手术时间，提高了手术成功率。与普通外科合作进行腹腔镜全盆腔脏器切除术治疗晚期和复发盆腔肿瘤，减少了手术创伤，缩短了患者术后恢复时间。在北京大学泌尿外科研究所第12-15届国际微创技术学习班中作为青年专家表演经腹腹腔镜肾癌根治术、肾输尿管全长切除术等手术。在年的亚洲泌尿年会上做肾盂成型手术演示。
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