目的：探讨在腹腔镜超声引导下完全内生型和肾门旁肾肿瘤行肾部分切除术的安全性和可行性。方法：回顾性分析年5月~年5月期间行此类手术共20例患者的临床资料。手术过程中游离肾动脉，显露患肾后用腹腔镜超声定位肿瘤。根据超声影像用电刀在肾包膜上标记切缘。阻断患肾动脉后，注入冰水混合物降低肾脏表面温度，完整切除肿瘤后缝合创缘。结果：18例手术成功，1例改根治性肾切除术，1例考虑副肾动脉损伤中转开放肾部分切除术。平均手术时间.6min（90~min）。后腹腔途径（共18例）热缺血时间（WIT）为25.3min（18~38min），2例经腹腔途径WIT分别为29和19min。平均出血量.3ml（20~ml）。平均术后住院时间8.5d（6~10d）。术后2例患者出现血尿，分别于术后第3天和第5天自行消失。无迟发出血及漏尿。病理诊断10例透明细胞性肾细胞癌，5例乳头状肾细胞癌，4例血管平滑肌脂肪瘤，1例后肾腺瘤。术前患者平均GFR为48.6ml·min-1·1.73m-2（33.8~61.0ml·min-1·1.73m-2），术后三个月复查GFR为41.1ml·min-1·1.73m-2（28.6~51.7ml·min-1·1.73m-2）。随访3~12个月，无肿瘤复发及转移。结论：腹腔镜超声引导下腹腔镜肾部分切除术治疗完全内生型和肾门旁肾肿瘤是安全可行。使用术中超声有助于肿瘤精确定位，减少肾血管损伤，最大限度保留肾功能。
腹腔镜超声；肾部分切除术；完全内生型肾肿瘤；肾门旁肾肿瘤
R.11A
-（）06--05
近20年来，随着腹腔镜技术的进步和逐渐普及，用腹腔镜肾部分切除术（laparoscopicpartialnephrectomy,LPN）治疗肾肿瘤已广泛开展。与开放手术相比，LPN不但能达到相同的肿瘤控制效果[1]，而且有创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、恢复快等诸多优点。尽管如此，LPN对于内生型和肾门旁肾肿瘤（para-hiusrenaltumors,PHT），手术仍具有很大挑战性，该手术要求在热缺血时间（warmischemiatime,WIT）的时间窗内完整切除肿瘤，并且要尽量多地保留正常肾组织。而且完全内生型肾肿瘤（totallyintrarenaltumours，TIT）由于无法在肾表面观察到肿瘤且常与肾门血管、集合系统毗邻，手术难度更大。腹腔镜超声（laparoscopicultrasonography,LUS）的出现使这类复杂肿瘤行LPN成为可能，我们于年5月~年5月在LUS引导下完成LPN20例，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
本组20例，男14例，女6例，平均年龄42.5岁（23~72岁）。平均体质指数24.0kg/m2（19.6~31.6kg/m2）。术前行增强CT或MRI显示15例肿瘤完全位于肾包膜内（图1）,5例肿瘤位于肾门旁，与集合系统、肾动静脉关系密切（图2）。肿瘤平均直径3.2cm（1.3~5.9cm），患者平均GFR为48.6ml·min-1·1.73m-2（33.8~61.0ml·min-1·1.73m-2），术前平均R.E.N.A.L评分9.1分（7~11分）。手术入路以后腹腔途径为主（18例），经腹腔途径2例。
1.2手术方法
根据术前影像资料选择手术入路，由于后腹腔途径便于术中使用冰水混合物，本组患者主要选择后腹腔途径完成。根据肿瘤和集合系统的关系决定是否术前逆行留置输尿管导管。
图1肿瘤完全位于肾包膜内
图2肿瘤位于肾门旁
1.2.1经后腹腔途径取健侧90°卧位，留取髂棘上10mm通道置入窥镜，腋前线肋缘下和髂棘内下方分别留置5mm或12mm通道，腋后线肋缘下留置5mm（右肾肿瘤）或12mm通道（左肾肿瘤）。维持气腹压力1.KPa（12mmHg）。清除腹膜外脂肪，切开Gerota筋膜，在腰大肌表面内侧弓状韧带下缘附近找到肾动脉后用硅胶化疗管控制备用。游离肿瘤周围肾周脂肪暴露肾脏。置入超声探头观察肿瘤的部位、大小、血流信号。肿瘤距肾表面和肾血管以及集合系统的距离、肾内是否存在其他肿瘤病灶（图3）。根据超声所示在肾表面标记实质切缘（图4）。阻断肾动脉后，用超声观察阻断效果。快速注入冰水混合物~ml。术者边吸边剪，钝锐性结合完整切除肿瘤，明确的血管断端可用Hem-o-lok夹闭，小血管可用超声刀、双极止血。集合系统创口或较大血管断端用3.0Stratafi单针倒刺缝线（ETHICO）或2-0双针倒刺缝线做连续缝合。术前有输尿管置管的可以逆行注入美蓝溶液判断缝合密闭性。再用2-0单针倒刺缝线全层缝合肾实质切缘。最后用Hem-o-lok加固。开放肾动脉观察创面是否有活动性出血，记录WIT。若估计WIT过长，可在第一层妥善缝合后即开放肾动脉，继续完成第二层缝合。或创腔较大，可填塞止血纱布后再缝合。缝合结束后再次用LUS观察患肾。最后在创面喷洒蛋白胶，根据肾游离程度酌情固定肾脏。
图3置入超声探头观察
1.2.2经腹腔途径取健侧75°斜侧卧位，髂棘内上方穿刺建立气腹，置入12mm穿刺套管，放入窥镜，直视在脐外上方2cm处、锁骨中线肋缘下、腋前线肋缘与髂棘连线中点分别置入10、12mm（或5mm）、5mm穿刺套管。沿Toldt线切开结肠旁沟侧腹膜，将结肠推向内下方，沿Gerota筋膜外游离，寻找并控制肾动脉，除未注入冰水混合物外，其余手术步骤与后腹腔途径类似。
图4根据超声所示在肾表面标记实质切缘
1.3观察指标
观察并记录患者术前资料:年龄、性别、体质指数、肿瘤大小和位置、手术入路、R.E.N.A.L评分、患肾功能；术中资料：手术时间、热缺血时间、中转开放率、中转根治性肾切除率、估计失血量和术中并发症；术后资料：术后卧床天数、住院天数、再手术率、病理结果、切缘阳性率、TNM分期、患肾功能和术后并发症。
1.4术后随访
术后3个月行双肾CT和双肾ECT复查，之后根据具体病情每3~6个月门诊随访复查。
2结果
20例手术平均手术时间.6（90~）min。后腹腔途径WIT25.3（18~38）min，2例经腹腔途径WIT分别为29、19min。平均出血量.3（20~）ml。1例改根治性肾切除术，1例中转开放肾部分切除术，考虑副肾动脉损伤，无其他术中并发症。术后平均卧床4.6（3~7）d。平均术后住院时间8.5（6~10）d。本组患者术后并发症轻微，均属于Clavien术后并发症分级系统1~2级。无漏尿、假性动脉瘤形成等术后并发症，无再手术病例。术后2例患者出现血尿，经引流后分别于术后第3天和第5天自行消失。病理诊断恶性15例，良性5例10例透明细胞性肾细胞癌，5例乳头状肾细胞癌，4例血管平滑肌脂肪瘤，1例后肾腺瘤。此处应加一段“15例肾癌患者有2例为FuhrmanⅢ级，其余均为FuhrmanⅡ级。切缘均为阴性，术后TNM分期：14例为T1aN0M0，1例为T1bN0M0。术后3个月行肾脏ECT复查，平均患侧肾GFR：41.1（28.6~51.7）ml·min-1·1.73m-2,比术前平均降低15.3%。术后随访8.4个月（3~12个月）”），无肿瘤复发及转移发生。
3讨论
3.1腹腔镜术中超声的使用体会
近年来，随着腹腔镜技术在泌尿外科的普及，LPN已成为T1a期肿瘤的标准术式。甚至也用于T1b期肾肿瘤[1]。但肾肿瘤的位置（与集合系统、肾窦和肾门结构相关）不同，LPN手术切除的难度却有很大差别，一般认为TIT和PHT尤其具有挑战性[2]。定位这类肿瘤必须有术中超声引导，而且术中常要在肾窦、肾门等复杂结构中进行解剖，加上WIT的限制，极大地增加了手术难度。腹腔镜超声的出现使此类复杂肿瘤行LPN成为可能。本研究采用BKMedicalTYPE型超声诊断仪，BKRF型腹腔镜专用探头。该探头拥有单手操作、四方向弯曲、扇形凸阵扫描使扫描范围更大等特点，独有的穿刺引导孔还可以在术中引导穿刺活检、肿瘤消融治疗等。
经过1年多的实践，我们认为LUS有如下优点：①探头频率高，术中可以多角度直接接触肾脏表面，避免腹壁、肠管等物理屏障干扰，较常规经腹超声具有更高分辨率，能准确显示肿瘤位置、大小、范围、深度、肿瘤内部结构、有无卫星瘤灶等，还能显示肿瘤与集合系统及血管的位置关系，显著提高了肿瘤的分期和可切除性的评估能力。②能根据手术需要实现动态观测，阻断肾动脉后观察，可以诊断肾动脉阻断是否完全以及是否有副肾动脉存在。③因LUS定位准确，可以避免切除过多的健康肾组织，减小创面，也利于切缘缝合，缩短WIT。④如果肾周脂肪与肾包膜黏连严重，用LUS则无需完全剔除肿瘤表面脂肪也能定位。
3.2关于热缺血时间
最大限度减少肾脏WIT和保留正常肾单位是LPN手术关键点[3]。本研究中的WIT较本中心常规LPN手术略长。分析原因有：①由于TIT和PHT的周围解剖结构复杂。肿瘤位置深在显露困难，游离切除肿瘤需要更多时间。②术中常有集合系统破损、血管断端也较多，所以一般都需要使用双层缝合技术，导致止血和缝合需要更多时间。③术中反复使用LUS观察也占用了一部分时间。针对这些缺点，我们运用如下几种方法：①变WIT为冷缺血时间（coldischemiatime，CIT）。Becker等[4]通过Meta分析后指出：为了尽量避免肾缺血导致的肾损害，PN术中WIT应在20min内；使用肾表面低温技术应控制在35min内；如果使用动脉插管冷灌注技术则可延长到min内。在行LPN时，我们首选后腹腔途径（本组有18例，占90%），可以在动脉阻断后注入冰水混合物来降低肾表面温度。该方法方便快捷，可以获得更充裕的肿瘤切除、缝合时间。本组中经后腹腔途径LPN的平均WIT为25.3min，术后GFR平均降低15.3%，说明手术对肾脏损伤很小。②对部分患者使用分支动脉阻断。分支动脉阻断是通过阻断肾动脉的3级分支以达到保护正常肾组织灌注的目的[5]。这一技术需在术前提前判断肿瘤供应血管。该技术的缺点是在肾窦内狭小空间内解剖肾动脉分支比较困难，而且很耗时。如果判断错误有大出血的风险。③早期放松肾动脉技术。早期放松肾动脉技术就是在创面内层集合系统和大血管断端缝合完成后就开放肾动脉，然后在肾动脉无阻断的情况下完成外层肾实质捆绑式缝合。Gill等[6]报道他们使用该技术成功将WIT降至14.4min。本研究考虑到每个患者的手术难度不同，只对部分患者使用这两项技术。④只在肾动脉阻断前使用LUS，而不用实时监测。实时监测占用了一个通道，对手术有干扰，还占用了宝贵的肾缺血时间。本组无一例切缘阳性，说明术前准确标记，术中仔细分离切除完全可以做到完整切除肿瘤，无需实时监测。Kaczmarek等[7]在机器人辅助腹腔镜肾部分切除术时使用腹腔镜超声也得出类似结论。
3.3几个术中细节问题探讨
①是否需要在术前行患侧逆行置管？逆行置管可以在术中注射美蓝溶液验证集合系统修补的可靠性。我们认为置管与否取决于术者技术水平和术前判断，不列为常规。对于大部分患者，术中的显露足以判断集合系统是否缝合严密。Nadu等[2]对41例TIT患者行LPN，无一逆行置管，无一例出现术后漏尿。他据此认为没必要逆行置管。②缝合重建肾创面时是否使用衬垫修补法？衬垫修补法是指在缝合外层肾实质时使用止血材料填塞创腔后再进行缝合重建[6]，其优点是即可加压止血又可减少过多捆绑缝合造成的肾实质损失，也可以避免缝线过度收紧造成的实质切割。我们认为是否使用该方法和是否提前开放肾动脉一样，应该在患肾创面内层缝合完成后决定，如果内层缝合后创腔仍较大直接缝合会有困难，用衬垫修补法更有优势。一般肿瘤大于4cm使用该方法的可能性较大。③什么情况会导致中转根治性深切手术或中转开放手术？本组患者中转根治性肾切手术和中转开放手术各1例，中转率均为5%，低于文献报道的6%~11.6%[8,9]。本组中转根治性肾切除术的原因是肾周粘连紧密，解剖层次不清，行LPN风险极大，经与家属沟通后改变术式。中转开放是因为患肾有6个大小不等的错构瘤，其中1个完全位于肾窦内，估计LPN显露和操作困难，而且无法在最佳WIT内完成手术。开放手术用冰屑制造肾周低温更方便，而且手术显露更好，冷缺血时间更短。虽然绝大部分T1a期肾肿瘤都可以用LPN完成，但对于某些特殊的复杂病例，仍需选择开放手术。
3.4研究局限性
本研究的主要缺陷在于患者资料来源于单个医生的回顾性研究，病例数较少，随访时间较短。所以远期结果有待通过增大样本量和延长随访时间来进一步验证。
综上所述，LUS引导下LPN治疗TIT和PHT安全可行。使用LUS有助于肿瘤精确定位，能减少肾血管损伤和正常肾组织损失，能最大限度保留患肾功能。
本文转载自《微创泌尿外科杂志》第6期
作者：吴进峰，朱庆国，胡敏雄，洪怀山，杨泽松，洪运，江其琦，刘志华，叶烈夫
福建省医科大学省立临医院医院泌尿外科福州
共同第一作者
通信作者：叶烈夫，yeliefu
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