病例是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。就法律角度而言，病历属于书证，是《民事诉讼法》第六十三条规定的证据种类之一。病历在医疗损害责任纠纷案件中病历具有重要的作用，因医疗机构的诊疗行为是否存在过错、过错行为与患者的损害结果是否具有因果关系、过错的参与度等重要讼争事实均须依据对病历的分析判断得出。
案例一：病例丢失
原告王某母亲于年8月8日13时入住被告妇幼保健院，原告于同日晚8时出生，于年8月10日随其母亲出院，出院时，原告监护人并未发现异常症状。原告于年8月18医院检查诊疗，年4月至年11月医院接受康复治疗，现原告仍在治疗之中。因被告将原告在被告处住院治疗的部分病历丢失。根据原告的申请委托医疗鉴定机构对本案医疗损害的因果关系进行鉴定，无鉴定机构受理此申请。
妇幼保健院认为：1、王思瑜发病时间在出院后，与其医疗行为无关，不应定性为医疗损害赔偿纠纷；2、王思瑜发生黄疸并造成损害系自身因素所致，非其医疗行为所致，本案无需启动医疗鉴定程序；3、其丢失病历不应推定其存在医疗过错，原告的监护人将从其处复制且自行保管的病历资料丢失，导致鉴定不能，原告也应承担责任；4、原审判决其承担80%的责任不当。
法官说理：原告起诉被告医疗损害赔偿，应当提供证据证明损害后果和被告的诊疗行为存在因果关系，在本案诉讼中原告申请鉴定，因被告对原告入院治疗的病历保管不善，部分病历丢失，导致本案的医疗损害因果关系鉴定不能，应当推定被告存在过错，应当承担赔偿责任。但原告于年8月10日在被告处出院时未发现有异常症状，事隔8天于年8月18医院才诊断为疑似“新生儿高胆红素血症，胆红素脑病”，8月19医院进一步确诊，从原告在被告处出院到原告确诊，其间不排除原告监护人存在疏忽大意、贻误治疗的过错，综合以上情形，酌定被告对原告的损害后果承担80%的赔偿责任。
律师评析：本案双方争议的焦点为对王思瑜的损害，妇幼保健院是否应承担赔偿责任及承担多大的责任。从双方提交的证据看，王思瑜的母亲张玉霞在妇幼保健院分娩后出院不久，王思瑜即被诊断为“新生儿高胆红素血症，胆红素脑病”等病症，造成严重损害的后果，对于王思瑜的损害，是否与妇幼保健院的医疗行为有关，因双方对此存在严重分歧，需经医疗鉴定机构对本案的医疗损害的因果关系进行鉴定。而妇幼保健院将王思瑜在其处治疗的部分病历丢失，致使鉴定不能。根据《中华人民共和国侵权责任法》第58条第（二）项、第（三）项的规定，推定妇幼保健院有过错。原审法院据此认定王思瑜的损害与妇幼保健院的医疗行为存在因果关系正确。关于责任划分比例的问题，原审法院根据双方的过错程度，判决妇幼保健院承担80%的责任，并无不当。对于妇幼保健院的上诉请求，不予支持。综上，原审认定事实清楚，处理正确，应予维持。
案例二：无法提供完整病例责任
原告张兴全因患溃疡性结肠炎，于年4月2日至5月16日和9月17日至10月14日，先后医院处肛肠科住院治疗。年10月14日出院后，双髋行走疼痛、跛行，经磁共振医院专家会诊，诊断为双侧股骨头坏死（三期），其中左侧已经塌陷。经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，对患者的损害后果，医院承担75%的赔偿责任，原告承担25%的责任。
医院在审理期间申请追医院为本案被告，主张张兴全因结肠炎于年3月22日至4月2日在该院住院治疗。经追医院后，该院对张兴全于此期间在其处住院治疗予以认可，但表示住院病历部分丢失，无法提供完整病历。追加被告后，医院对北京法源司法科学证据鉴定中心（京）法源司鉴（）第号鉴定意见书申请补充鉴定，鉴定内容为：在张兴全诊疗过程中，二院是否有过错，二院的用药与张兴全股骨头坏死是否有因果关系，对（京）法源司鉴（）临鉴字第号鉴定结论是否有影响。于年12月5日委托辽阳市中级人民法院技术处进行鉴定，年2月19日辽阳市中级人民法院技术处作出退鉴函，将委托退回，函中指出：“由于申请方医院在多次通知其鉴定的情况下，均不配合，故使鉴定无法进行。根据相关法律规定退回贵院，由你院依法处理。”医院主张系医院未提供完整病历，故未去鉴定。
律师评析：公民的生命健康权受法律保护。关于本案责任划分问题，张兴全因患溃疡性结肠炎，分别医院和医院治疗，经鉴定医院对于张兴全诊疗过程中存在过错，医院的治疗行为与张兴全双侧股骨头坏死存在因果关系，对医院是否存在过错虽没有鉴定结论认定，但医院提交的病例存在缺失，其未提供完整病例，经释医院至今未提供。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条规定，医疗机构隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料的推定该医疗机构存在过错，医院对于张兴全的诊疗也存在过错。
患者知情权患者知情权包括三项内容：
1、病情了解权。
通俗的讲，病情了解权就是指患者有权力了解自己的身体健康信息，了解自身所患疾病的真实情况和发展趋势，医务人员不得隐瞒任何与病人健康有关的信息。但根据《医疗事故处理条例》第11条，医务人员可以根据具体情况，权衡患者的身体和精神状况，有选择性的告知患者病情的相关信息。其目的在于给患者创造良好的心理环境，这有利于维持患者病情的稳定，为治疗提供较好的条件。但是患者的真实病情必须被告知给患者的家属，这是无条件的。
2、治疗措施的知悉权。
治疗措施的知悉权是指患者为了避免和降低风险有权力知道医方为患者所提供的治疗疾病的方案措施，有权力选择接受或者拒绝;医方有义务为患者提供多种有效治疗疾病的方案，并将各种方案的利弊客观的讲解给患者听，而且要做到将各种治疗措施的所有环节和内容都如实的告知给患者，不得隐瞒，实事求是。患者可以在医生的推荐下，权衡利弊，选择自己认为最佳的治疗方案。医方需尊重患者的选择，且尽全力认真执行患者自选的治疗方案。
3、医疗费用知晓权。
患者及其亲属有知晓医疗费用的权力，即患者有权掌握自己就医所应当承担的各种医疗费用的数额、用途和支出进度。
医生对患者应履行的告知义务具体包括：
如实向患者或其亲属告知病情和诊疗计划、方案，以及拟采取的诊疗方法的理由，存在的风险(包括诊疗措施的并发症，药物的毒、副作用等)，疾病的预后等，但应该避免对患者产生不利后果;
医院管理制度中与其权益相关的制度；
详细向患者告知诊疗过程中应当履行的配合方式、方法;
详细向患者告知手术过程中可能出现的并发症和后遗症，以及拟采取的预防、避免和补救措施;
实施新的实验性临床治疗方法时，应如实告知该种方法的理论依据、成熟程度、风险概率，以及批准实验的机关和有关法律手续;
详细向患者告知药物的服用方法和保存方法;
如实告知患者不能提供约定的医疗服务的原因;
在患者的病情出现重大变化，或者需要调查诊断、治疗方案时，或患者出现轻生等心理变化时，应当如实告知患者及其亲属;
详细向患者告知出院后的注意事项及院外治疗方法，以及复诊的时间、需携带的资料。
案例一：临时变更手术未告知患者
患者李某因病前往医疗机构住院治疗，医疗机构根据患者病情制定手术方案，患者表示同意并在载明手术医生姓名的通知书上签字。实施手术时，医疗机构在未通知患者的情况下变更实施手术的医生，并完成手术的实施。患者出院后经鉴定构成伤残，且该损害与医疗行为之间存在因果关系的，医疗机构应对患者承担赔偿责任。
律师评析：医疗机构及其医务人员在对患者的诊疗活动中负有告知义务，医疗机构的告知义务与患者的知情权是相对应的。根据《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。据此，医疗机构应当如实向患者及家属告知病情，尊重患者对病情、诊断、治疗的知情权利，在实施手术或者对患者进行特殊检查、治疗时应向患者做出必要解释。同样，患者在具备独立判断能力的情况下，有权充分接受和理解各种与其所患疾病相关的医疗信息，并在此基础上对医疗人员制定的诊疗计划自行决定取舍。因此，医疗机构在对患者进行治疗时，应将医疗处置方案、有关的风险以及其他应该考虑的措施作出具体的说明，并在此基础上取得患者的同意。医疗机构未尽到告知义务的，侵犯了患者的知情权，因此造成患者损害的，应对患者造成的损害结果承担责任。患者因膝关节疼痛前往医疗机构住院治疗。医疗机构建议进行关节镜手术并取得患者同意签字，手术通知书上载明了手术医师姓名。患者进行手术时，医疗机构将为患者进行手术的医生进行变更，但未告知患者。患者出院后一段时间，因膝关节医院治疗，但未取得理想效果，经鉴定，患者膝关节损害程度为十级伤残，医疗机构在对患者的治疗过程中存在过错。医疗机构未对变更手术医生、具体措施和存在的风险等向患者作出具体的说明，未履行告知义务，侵犯了患者对医疗信息的知情权。据此，经认定患者损害结果与医疗机构治疗行为存在因果关系，医疗机构应对患者承担赔偿责任。
案例二：侵害患者同意权对患者健康有益情况
年6月23日吴某因腰部酸胀疼痛至广州Z医院就诊，医方根据以往检查结果诊断为“右肾结石”并安排手术治疗。患者6月24日在Z医院做CT检查示：右肾铸型结石，左肾萎缩、变形，左肾及输尿管下段结石。6月25日8时，吴某及其家属谭某在其《手术知情同意书》上签字，拟行手术名称为：右肾结石经皮肾镜碎石术(在签署《手术知情同意书》时经治医生并未得到CT检查结果而是术前才得到)。术前经治医生再次观看CT检查结果后确定患者为双肾结石，根据患者病情需先进行左肾输尿管碎石手术，之后再考虑行右肾结石经皮肾镜取石术，而患者当时已行麻醉。经治医生立即找吴某家属沟通但未联系到家属，无奈向介绍吴某入院的曾医生解释吴某的病情及手术方案的变化，而曾医生表示会主动向吴某家属说明情况。在此情形下，为减少麻醉时间及确保吴某的安全，经治医生予以先行左输尿管镜碎石术并留置左侧输尿管内支架。返回病房后，经治医生向吴某及其家属说明病情，并告知需择期再行右肾手术，而患者吴某坚决拒绝进一步手术。出院之后吴某以Z医院侵犯其知情同意权为由提起诉讼，要求Z医院赔偿其精神损失。在本案一审过程中，Z医院主动申请医疗损害鉴定，吴某以其起诉理由是Z医院侵犯其人权、造成精神痛苦为由拒绝鉴定。
法院说理：审理认为，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第一款的规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意;不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。而根据《手术知情同意书》Z医院未告知如果发现吴某左侧输尿管存在结石的情况下，应当先行左侧输尿管碎石术。Z医院临时调整手术方案，应当取得吴某或者家属的同意。虽然Z医院调整手术方案符合医疗常规，未对吴某造成实质性损害，但Z医院的诊疗行为显然违反了上述法律规定，侵犯了吴某的知情同意权。依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十五条第二款的规定，医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。此处所谓损害即包括财产损害，也包括非财产损害。本案中，吴某不同意进行鉴定，导致本院无法确认本案医疗行为是否造成吴某身体权、健康权等损害，在医方单纯违反告知说明义务但诊疗方案是患者病情必须或对患者健康有显著利益的情况下，吴某请求赔偿的医疗费、误工费等诉讼请求不予支持。但Z医院侵犯知情同意权造成吴某精神痛苦亦属损害，根据本案案情，判决Z医院赔偿吴某精神损害抚慰金元。
律师评析：
《侵权责任法》第55条规定了患者的知情同意权及受到侵害造成损害时可以要求医疗机构赔偿的权利。在其之前的我国法律、法规中对患者知情同意权的规定还有《民法通则》第98条、《执业医师法》第26条、《医疗事故处理条例》第11条、《医疗机构管理条例》第33条以及相关实施细则等。通过以上的法律、法规可知，患者在诊疗过程中的知情同意权在我国已经得到了法律上的确定。患者的知情同意权可表述为：患者在知晓医生提供其医疗决定所必需的足够信息的基础上自愿做出医疗同意的权利。它不仅仅是一项基本的医学伦理道德原则，而且已上升为法律上的一项权利，是一项专属于患者的权利，是人的生命健康权在医疗服务领域的延伸，其对应的是医生的告知与说明义务。《侵权责任法》第56条规定，因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。结合本案，本案的情形显然不符合上述“紧急情况”的情形，医方改变手术方案必须得到患者或家属的同意。另外，医方术前检查不细致、在没有为患者查明病情的情况下就安排手术，直接导致术中被动的局面很难说没有一定的医疗过失，好在根据患者的病情来判断医方的医疗行为对患者并未造成明显医疗损害后果。
刘洁律师团队法律服务专长：
房地产开发与建设工程类业务
投融资、挂牌上市等金融证券业务
增资扩股、企业改制等公司业务
刑民交叉类疑难诉讼业务
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
