急腹症的诊断一直是令很多年轻医师头痛的问题，这是我在参加普外工作大约五年的时候，为了提高自己的急腹症诊断水平，就搜集整理了许多资料，同时增加了一些心得体会。后来曾经给许多实习医师以及年轻医师讲过有关于急腹症诊断方面的知识。觉得很有价值，就再次重新排版，分享给大家。本文共分为上中下三集。
1什么是急腹症？急腹症（acuteabomen)是一类以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和及时处理的疾病。也就是说，急性腹痛都属于急腹症的范畴。急腹症，他是一种急诊情况，是临床综合症状，而不是指某种单一的疾病。内科、妇科、神经科及全身性疾病均能够引起急腹症。外科急腹症是泛指常需手术治疗的急腹症。本文主要讨论外科急腹症。
2急腹症诊断为什么比较困难？（1）病人发病急且比较痛苦。需要医生尽快做出判断与处理。
（2）轻重程度不同。
有的很轻，可能仅仅是简单的肠痉挛，病人很快就会好；有的很重，可以在数分钟到几小时的时间内导致死亡。
（3）病人疼痛多种多样。
病人腹痛的症状可谓是多样而且多变，同一疾病可以表现不同的腹痛，不同的疾病也可以表现类似的腹痛，而腹痛的轻重程度，以及患者对腹痛的耐受程度和疼痛性质的叙述因人而异，相应的体征在不同的病人身上又不完全一致。
（4）腹内脏器多层次紧密比邻。
胸腔与腹腔的作用，就是容纳脏器。四肢承担了运动功能，颅脑负责用眼睛耳朵鼻子收集信息，口鼻呼吸等。所以我有时候想，人类在发育过程中，可能想方设法以最合理最有效的方法将自己的脏器容纳进了身体。因为肺脏占据空间较大的原因，所以腹腔容纳了人体的大多数脏器。这也导致腹腔内脏器多，而且彼此紧密比邻。这当然为我们的疾病诊断带来一定的困难。
（5）所涉及疾病多种多样。
从各年龄层，无论新生儿还是老人；从各科室疾病，无论内外妇儿还是神经科疾病，均可以引起急腹症。
所以，基于以上原因，急腹症的诊断是存在一定困难的。但是，大家不要灰心，这里面有很强的规律可循，前辈们已经为我们积累了丰富的经验，只要我们不断学习总结，水平一定会不断提高的。
3怎样提高自己的急腹症诊断水平？学无止境，医学又博大精深，一生都难以在某一领域达到精通。所以，我们要不断地加强自己的学习。
任何临床技能的提高都可以分为三大方面：理论的提高、实践的提高、心态的提高。理论指导实践，实践验证理论。在反复的提高中，自己的心态也逐步提高，不再紧张，不再冲动，不再片面，不再盲目。
我们要不断地学习总结相关理论知识，然后尽量多的参加实践，而实践又会去验证我们的理论是否正确。通过对实践的总结，自己又会有新的心得，形成新的理论。如此反复，不断磨练，自己的水平也就越来越高了。
这里的理论，是你自己脑袋里的理论，不是单纯指书本上的理论。书本上的理论是正确的，但是却是死板的，需要我们把书本上的理论逐步转变为自己的感悟，形成自己的理论。在反复的提高中逐步建立自信，变得更加从容、淡定、思维严谨而敏捷，自己的心态也就稳定成熟了。不论何种提高，都是一个反复而长期的过程。记住，只有理论没有实践，是空洞的理论，纸上谈兵终觉浅；而只有实践，却没有理论的指导，则是盲目的实践，盲目的实践更可怕。实际上是不懂装懂，甚至害人性命。
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腹部相关应用解剖
1腹部的体表标志及分区将腹部进行区域划分，以便于我们研究讨论与标记描述。最实用的就是腹部九区分法。
腹部九区分法示意图
下图是不同部位腹痛所可能对应的疾病，能把这张图理解透了，急腹症的诊断解剖就基本没问题了。（原有的外科学课本的图过于简略，我根据资料与个人经验，重新做了一张图。）
还找到一张表格，供大家学习参考。
注意：对于腹部九区分法，大家不要过于死板，分界不要过于严格。因为病人解剖变异，个人疼痛描述的问题，以及各种原因，严格的按照腹部九区分法去考虑问题，有可能误诊。腹部九区分法只是为我们的疾病诊断提供了一个大概的方向。
在临床实践中，我们要不断地用自己的临床病例去丰富我们脑海中的那张“九区分法图”，用自己的一个个病例去丰富自己的“九区分法图”，如此理论与实践就慢慢结合了，水平就会越来越高了。
2腹部断层解剖很重要（1）腹部断层解剖是看腹部CT的基础。而腹部CT及磁共振阅片是临床医师必须掌握的基本技能。
（2）熟悉的腹部断层解剖，有助于在体格检查时更精确的定位脏器。包括根据手掌的感觉来区别是腹壁病变还是腹腔内病变，还是腹膜后病变。当你的手掌进行触诊时，你应该清楚地知道，你按压的位置与深度处于什么样的解剖结构。
3腹部断层解剖让解剖更加立体所以，大家要花费时间与精力，去学会看CT、看核磁，不会看片子的医生不能算合格的医生。
2腹痛的相关理论知识
1腹痛的神经传导机制来自腹腔内各器官的生理性和病理性刺激,通过自主神经传入中枢神经系统。腹壁以及壁层腹膜通过躯体神经，也就是脊神经传入，和体表的感觉无异。
而自主神经包括交感神经和副交感神经。交感神经和副交感神经的主要递质和受体是乙酰胆碱和去甲肾上腺素及其相应的受体。这些感受体广泛分布于空腔脏器的腔壁和实质脏器的被膜之中。
也就是说，自主神经收集腹内脏器的刺激信号，传输给大脑。而躯体神经收集腹壁级壁层腹膜的刺激信号，传输给大脑。
生理性刺激，传入的刺激不为人所觉，但病理性刺激达到一定强度后，即可产生疼痛。这就是所谓的疼痛阈，也就不不同病人对疼痛耐受不同的原理。
2腹部的疼痛感觉分三种
根据疼痛的机制，把疼痛分为内脏痛、放射痛、躯体痛。
（1）内脏痛的特点。
①定位不明确。病理性刺激完全由内脏传入纤维传导，躯体神经未参与。因此不同部位的冲动均通过腹腔神经节或腹下神经节再传入脊髓，容易发生交错和重叠。而且无法通过视觉定位，因此定位不明确。病人往往用手掌大致按摸其疼痛部位所在。
②内脏对刀割、针刺、烧灼等感觉很迟钝，但对张力变化，如过度牵拉、剧烈收缩，特别是缺血，疼痛感觉十分灵敏。
③常伴有恶心、呕吐等消化道症状。理论上任何腹腔内病变均可以伴有恶心、呕吐症状。呕吐可以为反射性呕吐，也可为梗阻性呕吐。其中反射性呕吐指内脏受到刺激后，通过神经传输到大脑呕吐中枢，该刺激达到一定阈值，即作出相应的命令，引起呕吐。而梗阻性呕吐主要是胃肠道内容物通过障碍，然后发生逆反，梗阻性呕吐频繁而且呕吐量比较大。梗阻时胃肠道痉挛与膨胀，所以梗阻性呕吐与反射性呕吐可同时存在。
（2）放射痛的特点。
①由于共同神经通路传导的问题，导致某一位置的病变出现其他位置的疼痛。因此，容易误诊或漏诊。
②放射痛是有其特定规律的，符合神经传导原理，因此放射痛的种类是一定的，需要牢记。
常见的放腹痛以下内容必须牢记：
①胆系病变放射到中上腹、剑突下及肩背部。
②7-12肋间神经分布处胸膜、膈肌、肺病变可引起同侧上腹痛，也可引起同侧肩背部疼痛。同理，双侧上腹部腹腔内病变刺激膈肌，也可引起同侧肩背部疼痛。
③心绞痛可放射到上腹部。
④输尿管上段或肾结石表现为腰痛，并有下腹或腹股沟区放射痛，而输尿管下段结石则会出现会阴部的放射痛。
⑤理论上所有的后腹膜病变均可以引起腰背部疼痛。如：腹膜后肿瘤，腹主动脉夹层，胰腺炎，输尿管结石等。
（3）躯体痛的特点。
①躯体痛的病变来源于整个腹壁，包括腹膜。
②躯体痛也就是通常的体表疼痛，其定位准确，疼痛敏感。病人常用手指指出疼痛的部位。
3外科急腹症的性质分类我们根据病因，将外科急腹症分为五大类：炎症引起的腹痛、急性穿孔引起的腹痛、出血引起的腹痛、管腔梗阻引起的腹痛、急性脏器缺血引起的腹痛。
（1）炎症引起的腹痛特点：
①由于炎症刺激是持续存在的，故其腹痛持续存在。疼痛随着炎症的轻重而变化，炎症越重，疼痛越重。往往开始时较轻，逐步加重。
②腹痛有定点，在一定时间内基本局限于一处，即病变所在之处。随着炎症范围的扩大腹痛范围随着扩大。
③可伴有全身炎症反应表现：如发热，白细胞增高等。
④炎症刺激腹膜时可有腹膜刺激征，并随着病变的加重可逐渐扩大范围。
⑤炎性疼痛应用非甾体类止痛药物有效，而应用阿托品、-2等抗胆碱药效果不佳。假如应用抗胆碱药物减轻，那么其疼痛往往合并平滑肌收缩引起的疼痛。如：肠绞痛、胆囊炎合并胆绞痛等。
（2）脏器穿孔引起的腹痛特点：
①腹痛往往突然发病，并迅速波及全腹，进而引起全腹的腹膜炎表现。但压痛最明显的位置仍位于穿孔位置所在。
②穿孔可以是疾病进展到一定程度才发生的。如胆囊穿孔，阑尾炎并穿孔由于穿孔张力解除，腹痛减轻但导致全腹腹痛伴腹膜炎。所以也可以不突然发病。
③行腹透有游离气体一定有穿孔，无游离气体不一定没有穿孔。临床上的穿孔，很多没有膈下游离气体。
④病情的轻重与穿孔大小，内容物流到腹腔的多少有关。例如上消化到穿孔的饱腹穿孔腹膜炎症状多较重，腹腔内液体较多，保守成功几率较小。而空腹穿孔则相反。
⑤考虑穿孔均应行诊断性腹穿，尽量确认腹腔积液性质。
（3）腹腔出血引起的腹痛特点：
①常见的包括外伤性的肝脾破裂和肠系膜血管破裂，自发的宫外孕破裂、动脉瘤破裂、肝癌自发性破裂等。
②有广泛的腹膜炎表现，但程度不如穿孔性腹膜炎严重。
③患者可有急性贫血和出血性休克表现。
④腹膜后组织损伤，包括胰腺、肾因在腹膜后，疼痛主要在后背。
⑤疼痛指征最明显处，往往指示出血脏器所在。如：肝区叩痛、脾脏触痛、肾区叩痛等。
⑥考虑腹腔出血，均应行诊断性腹穿，抽出不凝血可直接确认诊断。
（4）管腔梗阻引起的腹痛特点：
①只要是空腔脏器，引起梗阻均表现为阵发性绞痛，如：肠腔、胆道、输尿管梗阻，分别引起肠绞痛、胆绞痛、肾绞痛。
②因为管壁平滑肌的存在，所以疼痛为阵发性绞痛。
③肠绞痛伴随肠鸣音活跃或亢进，听诊可确诊。腹部的听诊必不可少，许多同学往往仅仅做腹部的触诊，而忽略了腹部的听诊。视触叩听，哪一项也不能少。
④应用抗胆碱药如阿托品、-2解痉止痛有效。所以，肌注-2往往用来进行诊断性治疗，假如肌注-2有效，那么可能说明该疼痛性质合并有平滑肌痉挛引起的疼痛。注意，经常碰到肠痉挛等疼痛肌注-2效果不佳，这可能是因为药量不够或者时间不到或者不同人的耐受不同，听诊一下肠鸣音，如果仍旧活跃，可证实解痉药物药量不够。
（5）急性脏器缺血引起的腹痛特点：
①包括各种脏器的绞窄性病变和血管栓塞性病变两种。前者前者如胃肠扭转或卵巢囊肿蒂扭转，后者常见的有肠系膜血管栓塞、脾脏急性栓塞等。
②起病急骤，疼痛剧烈。
③肠系膜血管栓塞早期常表现为腹痛剧烈而腹部压痛体征不甚剧烈。症状与体征不符。
（6）一些难以归类的外科急腹症
有些外科急腹症并不能归类到上述五种腹痛，比如腹主动脉夹层动脉瘤产生的剧烈腹痛是由于大动脉壁剥离，很难归于哪一类，所以不要思维局限。
跟大家分享一下我的学习方法。
学习方面，我一直在用“费曼学习法”进行学习。这种学习方法的核心就是：你在学习的时候，要想象我是在为别人授课。而且你能够把你的所学知识教给一点不懂的人。如此，你对知识的理解度会很深，记忆也会很深刻。
虽然一直在用这种方法，但也是这几年才听说过“费曼学习法”，也算是误打误撞吧。大家可以试一下。
敬请
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