一、诊治概要
患者男性,40岁。年9月15日21:50，因“上腹痛半小时”至医方急诊。现病史：半小时前朋友发现患者饮酒后诉上腹部持续性疼痛，呕吐胃内容物1次，无意识障碍，无抽搐，无呕吐，无大小便失禁，抱入诊室，既往体健。查体：Bp/70mmHg，HR61次/分，SpO2%，BG7.3mmol/L。神志清，精神可，呼之可应，中上腹肌紧张，压痛(+)，肝区肾区无叩击痛，肠鸣音3-4bpm。诊断：腹痛。予NSm1+兰索拉唑30mg、NSml+丁溴东莨菪碱20mg、NSml+纳洛酮0.8mg静滴。22:30患者诉仍感中上腹持续性疼痛，外科会诊，建议解痉止痛对症处理，腹痛无好转，建议住院治疗。静滴爱益0.3、NSml+10%氯化钾15ml。血常规白细胞13.3×10^9/L，中性粒细胞百分比52.2%，血红蛋白.0g/L，血小板×10^9/L；生化示谷丙转氨酶12U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素14.3umo/L，肌酐70umol/L，肌酸激酶U/L，肌酸激酶同工酶24U/L，钾3.16mmol/L，钠mmo/L，淀粉酶84U/L，超敏C反应蛋白0.5mg/L。心电图示:1.窦性心律不齐；2.T波改变。上腹部增强CT扫描：所见小肠多发积液，稍扩张，未见液平，肠壁未见明显强化，肝脾胰轮廓清楚，实质密度均匀，未见异常强化灶，腹部肠管未见明显扩张及液平，盆腔内、腹膜后未见肿大淋巴结。印象：小肠不全梗阻考虑。超声检查示：肝、脾、双肾、输尿管未见明显异常。
9月16日1:00左右患者被转入医方外科病房。现病史：患者4小时前酒后(白酒约3两、啤酒2瓶)出现上腹部疼痛，为持续性钝痛，呕吐1次，为胃内容物，无腰背部放射痛，无发热、胸闷、心慌、气急、反酸、腹泻厌油腻等症状伴随。因疼痛难以忍受，遂由工友陪同到医方急诊科就诊。予抗炎、制酸、解痉等对症处理后症状不见好转收住入院。平素体健，否认“高血压、冠心病糖尿病”等慢性病史。查体：体温36.2℃，脉搏72次/分，呼吸18次/分，血压93/64mmHg。腹部平坦，未触及包块，全腹软，上腹、剑突下深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性，肝、脾、肾未触及，肠鸣音4次/分，未闻及金属音及气过水声。初步诊断：腹痛待查小肠不全性梗阻?入院后二级护理，禁食，鼻导管吸氧，抗炎、止痛、补液等处理。
2:30，患者腹痛较前缓解。3:30予静滴GNSml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液mg+10%氯化钾注射液10ml。5:30左右，患者离床如厕时突然摔倒在地(仰卧)，当时神志清，脉搏76次/分，呼吸19次/分，血压89/54mmHg，无不适主诉。测血糖23.4mmol/L，考虑与输液相关。6:30患者无不适主诉，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压86/54mmHg。7:00患者无不适主诉。7:30患者突然出现胸闷、气急，予心电监护示心率次/分，氧饱和度%，血压80/40mmHg。查体：腹部平坦，无腹肌紧张，上腹剑突下深压痛，无反跳痛，墨菲氏征阴性。7:35予胰岛素12U皮下注射。7:59脉搏次/分，呼吸28次/分，氧饱和度%，予倍他乐克25mg口含。8:10脉搏次/分，呼吸32次/分，血压/54mmHg。8:15脉搏次/分，呼吸32次/分，血压/63mmHg，予床边心电图，提示窦性心动过速(心率次/分)。8:20脉搏次/分，呼吸30次/分，氧饱和度%，血压/mmHg，患者烦躁不安。8:30左右患者呼之不应，血压测不出，呼吸暂停，心率约80次/分，瞳孔散大，直径约8mm，对光反射消失。予心肺复苏、气管插管、肾上腺素静推、电除颤等抢救措施，心率、血压稍回升。
9:19患者转入ICU。再次查腹部B超提示腹腔大量积液，诊断性腹穿抽出不凝血，考虑腹腔出血，予输血、加强补液、开通深静脉等治疗。患者心率不稳定，需间断胸外按压抢救。16:20外院专家会诊，考虑肠缺血坏死，可能的原因是:1.肠系膜动脉栓塞；2.肠系膜动脉狭窄性疾病；3.肠系膜夹层动脉瘤破裂出血。从而感染性休克，继而发生脑缺血缺氧致中枢神经系统衰竭、心脏功能衰竭、呼吸系统衰竭、外周循环衰竭等多脏器功能衰竭，目前患者不能耐受剖腹探查手术，暂时保守对症处理。
9月17日10:30抢救记录：患者处于濒危状态，持续大剂量去甲肾上腺素及肾上腺素泵注维持中，心率及血压仍偏低,9:10左右患者再次出现心率下降,37次/分，予肾上腺素3mg静推。9：13出现心跳骤停，予心肺复苏，加大肾上腺素与去甲肾上腺素量，甲强龙静推，电除颤等抢救措施，仍无复律,9：55宣布临床死亡。死亡原因：多脏器功能衰竭。死亡诊断：心跳呼吸骤停，感染性休克，肠缺血性坏死，多脏器功能衰竭。
年11月6日浙江迪安司法鉴定中心死亡原因鉴定报告意见：系因小肠广泛性坏死造成感染性休克致呼吸循环功能障碍死亡。
二、争议要点
患方认为:1.患者为酒后急腹症病人，医方评估不足；2.急诊CT已提示小肠不全性肠梗阻且有感染征象，医方评估不足，未行针对性治疗，入院后未能进一步检查，未能注意腹部体征变化并调整治疗方案；3.患者摔倒后未予重视；4.对心率过快处理不规范，患者心跳骤停后，医方仅予常规复苏处理，未及时查找病因失去手术治疗时机；5.未尽知情告知义务。
医方认为：医疗行为符合规范，无过错。
三、分析意见
根据现有资料和医患双方在鉴定会上的陈述与答询，分析意见如下：
患者男性,40岁。年9月15日21:50，因“上腹痛半小时”至医方急诊。行相关检查，予兰索拉唑等药物治疗后无好转,9月16日1:00左右转入医方外科病房，初步诊断：腹痛待查：小肠不全性梗阻?5:30左右患者如厕时突然摔倒在地(仰卧)，当时神志清，测血糖23.4mmol/L。7:30患者突然出现胸闷、气急，心电监护示心率次/分，血压80/40mmHg。考虑窦性心动过速，予倍他乐克25mg口含，血压升至/54mmHg。8:30左右患者血压测不出，呼吸暂停，予心肺复苏、气管插管等抢救措施。随后转入ICU，经抢救无效，于9月17日9:55宣布临床死亡。死亡诊断：心跳呼吸骤停，感染性休克，肠缺血性坏死，多脏器功能衰竭。
年11月6日浙江迪安司法鉴定中心死亡原因鉴定报告意见：系因小肠广泛性坏死造成感染性休克致呼吸循环功能障碍死亡。
患者因“上腹痛”入院，阅读年9月15日腹部增强CT影像，结合病史、症状、体征，患者为肠系膜上动脉病变致小肠广泛性坏死。医方在诊疗过程中对疾病的严重程度认识不足，对病情观察不够仔细，患者入院后未及时予心电监护、更有效的抗感染治疗等，诊治措施不够积极到位，延误手术治疗时机，存在过错，与患者小肠广泛性坏死、感染性休克、多脏器功能衰竭，最终死亡之间有因果关系。但该疾病较为凶险，进展迅速，死亡率高，且患者为酒后病人，无法有效地自我表述，对病情观察处理有一定影响。综上，鉴定组专家综合分析认为医方应承担同等责任。
四、鉴定意见
本病例医方存在过错，与患者的死亡之间有因果关系，应承担同等责任。
专家点评
1.外科常见的肠系膜血管性疾病包括肠系膜上动脉栓塞和肠系膜上静脉血栓形成。肠系膜上动脉主干口径较大，与腹主动脉呈倾斜夹角，栓子易于进入，故临床上本病较多见，占急性肠系膜血管缺血的40%~50%。栓子一般来自心脏的附壁血栓，故多见于风心病、冠心病、感染性心内膜炎及近期心梗患者。此外，栓子来自动脉粥样硬化斑块及偶见的细菌栓子，这些栓子自发或在导管检查时脱落。因此，详细询问患者的既往病史对于肠系膜上动脉栓塞的诊断至关重要。
2.教科书介绍肠系膜上动脉栓塞的典型临床表现为：突发腹部剧烈绞痛，但缺乏腹膜炎体征，即症状和体征不相称。
3.本例患者酒后剧烈腹痛持续12小时，药物治疗不能缓解。查体见腹部压痛，无明显肌紧张及反跳痛，肠呜音正常，腹膜炎体征不明显。本例患者发病急，进展迅速，很快地进入休克状态，说明是严重的急腹症。因此，急诊腹部肠系膜血管B超、全腹增强CT是必须的。可惜的是，本例患者尽管做了腹部CT，因相关人员(包括放射科和急诊医生)经验不足导致未能及时诊断，以致处理不及时而导致病人死亡。
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