输尿管囊肿（ureterocele）又称输尿管疝，是膀胱内输尿管的粘膜下部分的先天性囊性扩张，其可能位于尿道、膀胱内或两者同时出现[1]。发生输尿管囊肿的病例可能仅为偶然发现而无相关的临床表现，也可能出现多种下泌尿道疾病的表现，包括尿失禁、排尿困难、血尿、反复的下泌尿道感染（UTI）、尿路梗阻等，甚至进一步发展成肾积水和肾功不全[2,3]。输尿管囊肿的病例在兽医科学上报道的较少，本文将通过介绍年1月份我院接诊的一例异位型输尿管囊肿的病例，旨在为此种疾病的诊断和治疗提供一些参考依据。
病例介绍
1.1基本信息及病史
阿拉斯加，3岁，雄性未去世，免疫及驱虫史不详。患犬出现血尿一个月，食欲下降（约正常时1/2量）。
1.2体格检查
犬精神沉郁，粘膜粉红、略干燥，心率80-次/min。
1.3实验室检查
1.3.1血常规检查
表1可见杆状中性粒细胞增多，而白细胞数和噬中性粒细胞数量仍处于正常范围内，提示炎症。血涂片镜检：红细胞及白细胞形态未见明显异常。
1.3.2生化检验
表1可见BUN轻度升高，CRE接近上限，提示轻度氮质血症；GLOB升高，提示感染；GLU轻微升高，考虑与应激相关的可能性大；其余指标正常。
1.3.3尿液分析（肾盂穿刺取样及膀胱穿刺取样）
肾盂内尿液：USG1.，提示等渗尿；尿液外观为棕色（离心后）、浑浊，潜血+++，尿沉渣镜检显示RBC为20-30/hpf，提示血尿；尿沉渣镜检同时显示WBC为满视野、球菌+（胞内吞噬），提示感染；尿蛋白+++，疑与出血和感染相关；其余未见异常。
膀胱内尿液：USG1.，为部分浓缩尿，可能与肾功能损伤相关；潜血+++，尿沉渣镜检显示RBC为8-10个/hpf，提示血尿；尿沉渣镜检同时显示WBC为满视野、球菌少量，提示感染；尿蛋白+++，疑与出血和感染相关；其余未见异常。尿液培养阴性。
1.4影像学检查
1.4.1腹部超声
双侧肾盂扩张；左侧更明显，且肾皮质变薄，可见“手指征”，为肾积水表现（图1）。双侧输尿管扩张。膀胱可见双囊征（图2）。
1.4.2排泄性尿路造影（DR及CT）
DR显示双肾肾盂扩张，双侧输尿管扩张，右侧输尿管终止于膀胱三角区，左侧输尿管末端显影不良，膀胱可见造影剂填充的输尿管末端囊肿（图3）。
CT平扫亦可见膀胱的“双囊征”（图4）。增强及肾盂穿刺造影后显示左侧输尿管末端终止于前列腺（图5）。
图1左肾长轴观：左肾肾盂严重扩张积液，肾皮质变薄，可见“手指征（箭头）。图片来源：医院影像中心
图2膀胱三角区短轴观：膀胱腔内（*）可见另一囊性结构（箭头）。图片来源：医院影像中心
图3排泄性尿路造影，右侧位：充气的膀胱内，于三角区位置可见造影剂填充的输尿管末端囊肿。图片来源：医院影像中心
图4CT平扫，软组织窗：可见肾盂扩张（K）、输尿管（U）末端增粗；膀胱（B）内可见输尿管膨出的囊（*）。图片来源：医院影像中心
图5CT排泄性尿路造影：箭头指示处为输尿管膀胱壁内移行，几乎达到前列腺水平，提示输尿管开口异位。图片来源：医院影像中心
1.5诊断
综上，该病例诊断为左侧异位型输尿管囊肿伴左肾肾脓肿。
1.6治疗及预后
手术探查结果显示：左侧输尿管异位，末端至前列腺水平，未见明显开口；右侧输尿管及开口较正常增粗（图5）。
手术摘除左肾及同侧输尿管（图6），并且术后三周使用速诺（mg，BID，PO）。术后4个月、10个月复诊，无相关症状表现，相关实验室检查未见异常。
图5术中探查输尿管开口情况（膀胱切开后）。右侧输尿管开口直径增大，左侧输尿管在三角区位置可见输尿管壁隆起，但未见明显开口。图片来源：医院手术室
图6手术切除的左肾及同侧输尿管。图片来源：医院手术室
讨论
虽然输尿管囊肿在临床表现、诊断和治疗等方面与异位输尿管类似，但不同于异位输尿管已经发现了较为明确的异常胚胎发育模式，输尿管囊肿的病因尚未明确。现有的多种假设包括输尿管开口狭窄、后肾管和泌尿生殖窦融合延迟、远端输尿管的肌肉发育迟缓、输尿管结缔组织先天性无力等多种，但均未从胚胎学上加以证实[3]。输尿管囊肿在人类医学中报道较多，发生率接近1：，但是引起明显临床表现的病例相对较少[4]。而在兽医临床中，输尿管囊肿较为罕见，从至2年的40年内，国外仅报道过20例输尿管囊肿的病例[4,5]，国内对此类疾病更是几无报道。输尿管囊肿可以是单侧发病也可以是双侧发病。与出现输尿管囊肿的人类患者常见双侧发病不同，所有在兽医临床上被报道的输尿管囊肿均为单侧发病[4]，本报告中的病例同样为单侧发病（左侧）。
根据输尿管囊肿是完全在膀胱内还是部分位于膀胱颈或尿道，可以划分成膀胱内输尿管囊肿和异位型输尿管囊肿两种，兽医临床上异位型更多见。通常两个类型的输尿管囊肿病例会对应不同的临床表现。膀胱内型通常排尿情况无异常，部分患犬可能在因非泌尿系统问题就诊时偶然发现输尿管异常，但也有部分发生膀胱内输尿管囊肿的患犬出现多种下泌尿道疾病的表现，如排尿困难、血尿、反复UTI、尿路梗阻等。而异位型中，上述临床表现同样可能出现，但是，尿失禁是更为典型的临床表现，部分犬甚至可能从出生或断奶之后就可以被观察到异常的排尿情况；即使如此，患有异位型输尿管囊肿的犬也可能拥有正常的排尿表现。此外，不论是膀胱内输尿管囊肿还是异位型输尿管囊肿，均有可能伴发UTI、肾积水及肾功不全[2-5]。在本病例中，患犬有近一个月的血尿病史，而无传统上认为较典型的尿失禁这一异常排尿表现，我们推测这可能与患犬为雄性犬有关。因为雄性犬的尿道较长所以能够更好地抵抗尿液的远端流动，来允许膀胱的逆行填充[6]，所以雄性犬发生此病时不容易表现出异常的排尿情况，因此，在雄性犬诊断此病可能比雌性犬要更为困难。
对怀疑发生输尿管囊肿的病例，血常规检查、生化检验和尿液分析通常是我们在诊断时最先需要获得的数据库[1]。如果发生输尿管囊肿的患犬尚未伴发肾功能障碍或UTI，血常规检查和生化检验的结果通常在正常范围内。尿液分析通常能提供一定的信息，但是局限在于无特异性。相比于实验室检查，影像学检查在诊断输尿管囊肿的病例时非常重要，不论是尿路造影、腹部超声还是CT，均可以提供有价值的信息。此病例中，腹部超声扫查发现膀胱的“双囊征”这一典型征象，初步怀疑为左侧输尿管囊肿。但由于未能确定左侧输尿管的开口情况，我们进一步进行了尿路造影。排泄性尿路造影时，正常的犬输尿管膀胱连接点在X线片上应呈现“J”形。当输尿管与膀胱形成的角度改变（从“J”形到直线），此时即使没有看到输尿管确切的终止部位，也高度提示异位输尿管[7]。本病例中，造影结果显示右侧输尿管终止于膀胱内并可见膀胱内“双囊征”，但此时仍然无法确定左侧输尿管的开口位置。相较于尿路造影和腹部超声，造影增强CT和膀胱镜检查在显示输尿管开口形态上更为可靠[1,8]。其中，造影增强CT可能在雄性犬中具有优势，而膀胱镜检查被认为是雌性犬的金标准[1]。因此，我们后续进行了CT扫查，平扫同样发现膀胱的“双囊征”，增强后确认左侧输尿管开口位于前列腺段尿道，这一结果与手术探查的发现一致。
手术是输尿管囊肿的首选治疗方法。截至目前，在犬上已经介绍了多种不同的手术方法，包括肾及输尿管切除术、输尿管膀胱吻合术、经尿道输尿管囊肿激光消融术、输尿管囊肿摘除术[5,9]。手术矫正输尿管囊肿的方法选择是基于输尿管囊肿的位置和形态以及上下泌尿道的相关异常[9]。在进行手术修复的病例中，虽然部分犬仍可能出现短期出现排尿困难或持续性尿失禁的并发症，但是只要患犬未出现明显的肾功能丢失预后均良好[9]。本病例中，虽然血液生化指标显示肾脏功能尚可，但由于我们在影像学检查中确定左肾出现严重积水，并且同侧肾盂穿刺显示细菌感染，因此进行了左肾及同侧输尿管切除，并且术后三周使用抗生素管理。患犬术后4个月、10个月复诊，均未见排尿异常。
输尿管囊肿在犬很少见，在猫罕见。虽然因为该病与异位输尿管在临床表现、诊断和治疗方面有相似之处，但应避免将这两种疾病混淆。虽然有时候临床症状不一定指向该疾病，但是通过尿路造影和腹部超声扫查通常能够诊断大部分此类疾病，除此，CT和膀胱镜作为更高级的检查手段对诊断此类疾病准确性更高。在完成对上尿路和下尿路的评估之后选择适当的手术治疗，虽然部分病例可能仍会出现短期或长期的并发症，但大多数病例预后较好。
本文作者
周雳威
本科就读于浙江大学，硕士就读于中国农业大学，师从吕艳丽教授。主攻小动物影像诊断及临床病理学。曾在《EmergingInfectiousDisease》《BMCVeterinaryResearch》等杂志发表数篇文章。
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