输尿管回肠吻合口狭窄（UAS）是根治性膀胱切除术回肠膀胱术后常见的手术并发症之一。长期随访结果显示回肠膀胱术后UAS的发生率约为15%，其中左侧输尿管狭窄甚至可高达70%。
发生UAS的危险因素包括患者自身疾病、输尿管和回肠吻合技术、左侧输尿管过度游离造成的缺血损伤。另外乙状结肠后输尿管可因成角、扭曲或者肠系膜压迫导致上尿路梗阻。
为了预防UAS的发生，一些医生尝试了新的方法：把回肠通道通过腹膜后间隙移到左侧。这样不仅可以避免左侧输尿管过度游离，还可以更多地切除肿瘤侵犯的输尿管，但该技术只有小规模的病例报道。
为了评估乙状结肠后回肠膀胱术（retrosigmoidilealconduit，回肠膀胱在乙状结肠后即腹膜后通过）这一外科技术的改进能否降低UAS的发生率，意大利的Ficarra等进行了一项临床研究，其结果发表在年6月的EuropeanUrology上。
这是一项前瞻性、单中心、单医生临床研究。研究纳入了年7月至年4月行开放根治性膀胱切除术+回肠膀胱术的67名患者。研究组30例行乙状结肠后回肠膀胱术，对照组37例行标准的Wallace回肠膀胱术（即双侧输尿管末端并腔吻合，再与肠管吻合）。
手术方法膀胱根治性切除后，所有恶性肿瘤均行扩大淋巴结清扫术。识别回盲瓣和远端回肠，从回盲瓣近端20cm开始，研究组取20cm回肠节段，对照组取15cm回肠节段作为新膀胱。两组在远端回肠段肠系膜切口皆为垂直于回肠的直线，但研究组在近端回肠段肠系膜切口是弧线形的，目的是使腹膜后回肠通道无张力（如图1）。
两组回肠切口均使用爱惜康内镜公司的HarmonicFocusLongShears或柯惠医疗的LigaSureMarylandJaw，回肠通道的侧侧吻合柯惠医疗的GIA80mm和TA60mm吻合器，肠系膜窗间断缝合。回肠段用碘伏和盐水冲洗直至冲洗液变清。
图1两组在近端保留回肠的区别：治疗组肠系膜的切口在近端回肠通道段更长，更倾斜（图中红色虚线；传统回肠膀胱组为图中左侧蓝色虚线，这样操作的目的是乙状结肠后回肠通道的肠系膜无张力
研究组：使用柯惠医疗的TA30mm吻合器关闭回肠通道近端，并预留下缝线。在骶骨岬水平大范围钝性分离乙状结肠后腹膜后通道，通过弯钳夹住预留的缝线从右侧拉向左侧，并间断3-0薇乔线固定在腰大肌肌腱上2-3针（如图2），在腹膜后矫正回肠通道肠系膜的位置，避免扭曲和过度压迫造成缺血。
切除多余的左侧输尿管末端，保证与回肠膀胱吻合无张力，且无扭曲成角。左侧输尿管被剖开与近端回肠吻合，右侧输尿管剖开与右侧回肠通道的末端吻合，两处输尿管回肠吻合均为4-0薇乔线间断缝合，输尿管内置入大于6-Ch输尿管导管。
图2回肠膀胱近端从右向左通过宽阔的乙状结肠后通道，固定在腰大肌肌腱上
对照组：左侧输尿管被广泛游离，通过腹膜后通道拉向右侧，双侧输尿管前面剖开，互相缝合，然后用两端带针的4-0薇乔线按照标准的Wallace技术与回肠膀胱吻合。
最后，两组均在右侧髂窝置入引流管。远端回肠膀胱段间断用3-0薇乔线缝合于腹直肌筋膜上，然后固定于皮肤上。18-Ch硅胶导尿管置入回肠膀胱内，便于术后冲洗回肠膀胱，2根24-Ch引流管置入盆腔。
盆腔引流管在术后2～4天拔出，从术后第4天起回肠膀胱用盐水低压冲洗，输尿管支架管术后7～8天拔出，研究组术后行逆行泌尿系造影观察有无吻合口漏尿（如图3）。
图3乙状结肠后回肠膀胱术组2例患者术后7天行逆行泌尿系造影显示双侧输尿管及乙状结肠后回肠膀胱显影正常，无吻合口尿液外渗
结果对比比较两组手术室时间、估计出血量、输血率和术后90天并发症，特别是输尿管回肠吻合口狭窄（UAS）的发生率。UAS定义为上尿路集合系统扩张需要内镜或者手术治疗。
研究组：90天术后并发症在为11例（36.7%），严重并发症（3～4级）为3例（10%），平均随访时间为10.8个月，无一例发生UAS。
对照组：90天术后并发症在为20例（54.1%）。严重并发症（3～4级）为12例（32.4%），均随访时间为27.5个月，UAS发生了6例（16.2%）。
两组之间在手术室时间、估计出血量和输血率上无统计学意义。文章主要的不足之处在于无随机对照，且样本量小，随访时间短。
作者最终认为，根治性膀胱切除后采用乙状结肠后回肠膀胱术是安全的，与传统的回肠膀胱术相比可以降低输尿管回肠吻合口狭窄（UAS）的发生率。
手术视频可点击左下角阅读原文进入网站查看。
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编辑：杨洁
责任编辑：玥廷
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