作者
汤庆峰
导师
聂明
编辑
袁道彰
审校
祝睿
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是西南赛区参赛作品，医院汤庆峰作者带来的《后腹腔镜右输尿管切开取石术》。
病历介绍
患者，男性，50岁，农民，因“反复右腰部疼痛2月”就诊。既往否认“肝炎,结核”等传染病史，否认“高血压，糖尿病”病史，否认手术史，外伤史及输血史。查体：心肺无阳性体征，腹平软，无压痛及反跳痛，未扪及包块，右肾区轻微叩痛不适。辅助检查：腹部CT示右输尿管上段结石（L3椎体下缘水平），大小2.2*1.6cm，CT值，其上输尿管及肾盂明显扩张，积液。诊断：右输尿管上段结石，右肾积水。
处理：年2月14日在全麻下行后腹腔镜右输尿管切开取石术。
临床决策分析
患者术前诊断右输尿管上段结石，右肾积水明确。对于输尿管上段结石处理方案可以采用EWSL，RIRS，PNL，输尿管切开取石（腹腔镜），但分析此结石考虑为嵌顿性结石，原因如下。嵌顿性输尿管上段结石输尿管结石目前没有准确的定义，在以下情况下考虑结石嵌顿：结石在同一部位停留时间大于2个月的结石；逆行插管不能通过结石，肾积水严重；结石大于1.0cm至少接受一次以上体外冲击波碎石治疗无效。中国泌尿外科疾病诊断治疗指南对于输尿管上段结石，推荐首选ESWL，但对于嵌顿性结石疗效往往不佳，有报道对于结石近端存在中至重度积水患者单用ESWL治疗的成功率只有35％。随着腔内微创手术的出现和发展，输尿管镜技术因具有安全、有效、创伤小、住院时间短等微创技术的优点已经逐渐取代开放手术而成为输尿管结石的主要治疗手段。但对于肾盂积水严重患者采用RIRS，结石碎片可能在扩张肾盂内寻找困难，造成结石残留。PNL通过建立经皮肾通道碎石，碎石效率高效，但有相对高的有创性，可能伴随各类并发症如术中术后出血，感染等风险。而输尿管切开取石的适应证：①ESWL、URL、MPCNL等不能处理或处理失败的病例和输尿管伴有肾盂输尿管先天异常其他病变同时需要手术者；②结石嵌顿导致输尿管严重梗阻或上尿路感染等情况需尽快解除梗阻者；③结石直径1.0cm，驻石时间长，出现肾积水，输尿管黏膜水肿或结石周围有肉芽组织、息肉包裹者；④坚硬或嵌顿的结石难以粉碎者；⑤输尿管狭窄、迂曲成角，不能采用其他方法取石者。传统的输尿管切开取石，组织损伤较大，术后恢复时间长，而腹腔镜手术为微创手术，克服了上述缺点，而取石效果与开放手术相同，完全可以替代开放手术。因此Demirci提出对于各种原因无法行ESWL及URL或治疗失败的输尿管上段较大较硬或嵌顿时间长的输尿管结石是后腹腔镜取石术的指征。因此，对各种手术方式的优劣进行比较，通过与患方术前沟通，最终患者选择行后腹腔镜输尿管切开取石术。
手术及术后情况
术中见右输尿管上段周围粘连明显，暴露输尿管见膨大处，以上输尿管扩张明显，张力较高，切开输尿管后取出大小约2.2*1.8*1.6cm结石，周围与输尿管粘连，手术时间41分钟，术中出血20ml。术后2天拔除引流管，复查腹部平片见输尿管支架管位置良好，术后4天出院。
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