I.责任编辑按
II.临床Q＆A
感染性结石的最佳手术时机
III.临床新知
卡介苗用于NMIBC的临床进展
IV.病例实践
1.经皮肾镜术后PUJ的处理
2.斜仰卧-截石位双镜联合治疗复杂性肾结石
3.睾丸畸胎瘤的认识和治疗
1责任编者按
各位同道，我医院的第二期Casereports又要跟大家见面啦！上一期收获了阅读量，这一期能突破么？不管怎样，外科需要创新，更需要传承！我们希望能像各位老前辈和引路人期待的那样，将这小平台锻造成青年医师挥斥方遒、探讨泌尿诊治经验得失的小天地，并将心得体会借电子媒介得以传承，集众智得突破，经“立地”之径达“顶天”之峰。本医院黄鸿源主任、医院杜森主任的不吝支持，在此感恩！医院的各位同道继续支持、投稿！
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2临床QA
立足临床实际，直面棘手问题，提出有效措施
问：如何判断感染性结石的取石时机？
答：泌尿系结石常常合并有感染发生，但结石大夫在实践中常有困惑发生：有时候术前尿培养阴性，术中尿液无明显混浊的病例，PCNL和TUL术后却发生严重的脓毒血症；有时候PCNL建立通道后见到镜下大量的脓苔或灰白色的絮状物，斗胆取石完却是虚惊一场；脓肾患者留置肾造瘘管后长时间抗炎仍大量脓液引出，尿常规反复WBC（+++），令人迟迟未敢下决心取石......
合并泌尿系感染的结石何时适合取石，往往成为结石专题会议争论的焦点。虽然具体时机仁者见仁，但综合见诸专科杂志的专家共识和我们的临床经验体会，仍有部分事项是值得我们重视和借鉴的：
50岁女性、合并糖尿病或自身免疫病、2周内有发热史、上段结石合并中重度积水、鹿角型结石、CT肾周渗出样改变、CRP40为结石术后并发脓毒血症的高危因素，需要术者充分警惕。
任何重症感染，术前足量有效的抗感染，均有利于降低手术风险和术后康复。
尿培养阳性者须抗感染至尿培养转阴。
注意CRP和降钙素原的检测。术前除血常规基本正常外，须控制感染到CRP20，降钙素原1.5。
术中“见脓即停”适用于所有结石病例，尤其是TUL手术。
术中警惕心率、血压的变化，提醒麻醉师及时告知术者，勿要“艺高胆大”独自处理。必要时及时终止手术。
碎石时间软镜手术尽量不超过90分钟，PCNL尽量不超过2小时。
高危患者除术前规范的抗生素使用达到前述标准外，术中术后的抗生素使用遵循“及时、高效、全覆盖”，必要时可术前半小时内和术后分别使用亚胺培南各一次剂量。术后第一天病情平稳再考虑抗生素降级使用。
因为种种因素需要“铤而走险”勉强手术的患者，术者须紧绷“脓毒血症”这根弦。TUL手术先行置入14/12F的软性输尿管镜输送鞘再置入细长输尿管镜进行碎石；PCNL手术借助4代/5代EMS的超声碎石+同步负压吸引有助于降低肾内压外，行“小镜子大通道”的碎石方式也效果显著，像笔者在临床实践中或院外会诊时就常采用24F标准通道结合李逊镜或输尿管镜进行碎石，可保障充分冲洗的同时流出通畅，安全性良好。
（供稿福医大附二院庄伟）
3临床新知
新理念，新技术，新方法集萃
卡介苗用于NMIBC的临床进展
卡介苗（bacillusCalmette-Guérin,BCG）诞生近年，开始用于非肌层浸润性膀胱癌（non-muscleinvasivebladdercancer,NMIBC）治疗，起被美国FDA批准用于膀胱癌治疗，目前成为高危NMIBC的标准治疗方案。BCG用于NMIBC灌注治疗，能确切地降低复发和进展风险，迄今40年，尚未被超越。
机理并不完全清楚，主要的两大机制：
1.直接杀伤肿瘤细胞：BCG通过纤维连接蛋白粘附于尿路上皮肿瘤细胞，通过胞吞作用进入肿瘤细胞内，直接诱导细胞凋亡或坏死；
2.免疫反应：肿瘤细胞诱导上调抗原提呈细胞数量并被提呈给CD4+T细胞以激活免疫反应，细胞因子被分泌，NK细胞，细胞效应T细胞，中性粒细胞，巨噬细胞等效应细胞被招募并杀伤肿瘤细胞。
目前被推荐的适应证和禁忌症
1.适应症：高危NMIBC首选BCG灌注，包括：CIS、T1、高级别、多发且复发且3cm的Ta低级别肿瘤；中危NMIBC可选择BCG灌注或灌注化疗
2.绝对禁忌症：TURBT术后2周内、肉眼血尿、尿道损伤、有症状的UTI、孕期或哺乳期、活动性结核、BCG过敏者；
3.相对禁忌症：免疫抑制状态、既往膀胱放疗史；
推荐使用方法
1.诱导期：完整的肿瘤电切术后间隔至少2周使用BCG灌注每周一次共6次；
2.维持期：术后第3月和第6月时每周一次连续灌注3周，之后每隔半年进行一次三周灌注持续3年。该方案被EAU指南推荐，维持期亦有其他方案可选择，但目前meta分析结果并没有发现其他方案存在任何优势。
单纯诱导vs维持治疗1年vs维持治疗3年
研究表明，BCG对比丝裂霉素若要产生疗效优势，至少需要1年的维持治疗；维持3年的治疗较单纯诱导治疗能显著降低5年复发（59%vs41%）及进展（30%vs24%）的几率。3年的维持治疗较1年的维持治疗可显著降低复发几率（52%vs25%），但降低进展风险和生存优势并未体现，因而对于中危患者而言，1年的维持治疗是足够的。
尽管维持治疗较之单纯诱导治疗会产生更高的毒副反应，第一年无法耐受而终止BCG治疗的比例高达48%，然而1年后BCG毒副反应似乎并没有明显增加，对于高危患者而言，可以充分权衡经济和耐受条件后对维持1年或3年做出选择。
小剂量vs标准剂量
BCG灌注治疗的标准剂量是81-mg。为降低毒副反应，目前1/3、1/6于标准剂量的小剂量BCG被研究者提及。一些前瞻性研究发现1/3标准剂量对于高危患者有同等疗效及更低的副反应。
然而最近的meta分析结果显示1/3标准剂量尽管在进展风险及生存期上没有差异，但有着更高的复发风险，且不良反应并无减少。1/6标准剂量目前结果提示显著劣势，且毒副反应方面无优势，因而并不被推荐。尽管剂量方面目前仍存在争议，对于耐受性差的患者而言，适当降低BCG的剂量是可以选择的。
（供稿福医大附二院穆鑫）
4病例实践
疑难病例，复杂病例，手术技巧探讨
Case
01
PCNL术后UPJ狭窄的处理
病史简介患者，女，35岁，以“右腰部胀痛不适2个月”为主诉入院。既往9个月前因“右肾多发结石并右肾积水”行PCNL，术中见右肾多发结石，UPJ处结石形成，息肉包裹严重，碎石后留置双J管3个月。
（PCNL术前）
（PCNL术后）
术后因腰部胀痛不适再次入院。检查发现肾积水加重，输尿管镜检发现UPJ处息肉增生明显，导丝通过不畅，考虑右PUJ狭窄，结合患者右肾错构瘤可能，但同部分多脂性肾癌难以鉴别，遂行右肾NSS+右UPJ成形术，术中见肾盂膨大，UPJ处输尿管几乎闭锁。手术时间90分钟，肾动脉阻断时间10分钟。术后患者恢复良好，肾积水明显改善。术后病理回报：右肾血管平滑肌脂肪瘤；UPJ处粘膜轻度慢性炎症，局灶肌层增生明显，排列紊乱，符合肾盂输尿管连接部狭窄。
（腹腔镜术前）
（腹腔镜术中）
（腹腔镜术后）
手术视频讨论1狭窄原因肾盂输尿管连接部（PUJ）或输尿管上段息肉包裹严重的嵌顿性结石碎石取石后继发狭窄的风险高，多与激光或EMS超声高频碎石使用中肾盂输尿管粘膜热损伤有关；但即使采用气压弹道碎石也可出现该并发症，考虑与碎石过程中过于追求彻底取净嵌入粘膜的残石，以及息肉影响、角度刁专导致的碎石视野不佳等因素造成的粘膜过度损伤有关，值得警惕。术后此类患者须强调积极随访，及时发现并处理输尿管狭窄并发症，避免造成肾功损害严重，甚至切肾的严重后果。
2临床处理继发输尿管狭窄的临床处理有开放手术、腔镜下成形以及腔内手术，如狭窄内切开、球囊导管扩张等多种方式。开放手术已经逐步被淘汰，不再作为“金标准”。该患者由于合并肾脏占位，有NSS指征，故选择腹腔镜下狭窄段切除整形术，一并为其行NSS。
3腔内手术有较高的远期再狭窄发生率，但凭借着微创、简便、可重复性的优点在临床应用广泛，但具体实施仍应尽量选择狭窄段2cm的病例，输尿管狭窄段应充分切开或扩张开，至可见输尿管外脂肪组织，双J管尽量选择较粗的F8-9留置或同时留置双管，留置时间可长达半年到一年，同时提倡存在肾造瘘管时尽早拔除，促使尿液下行，减少再次狭窄发生。
（供稿晋江市医院杜森）
Case
02
斜仰卧-截石位双镜联合治疗复杂性肾结石
病例简介患者，女，61岁，左腰部酸痛1周为主诉入院。查体：左肾区轻叩痛。既往史：双肾结石病史30余年，23年前行左肾ESWL、4年前外院行“右侧PCNL”。辅助检查：泌尿系彩超：双肾结石并积水，双侧输尿管中上段张，左输尿管下段结石。血象正常，尿常规：白细胞++，潜血+++，尿培养阴性，肌酐84umol/L；BUN4.1umol/L；GFR：24.4ml/min（L）31.1ml/min（R）。影像学检查如下：
入院诊断：1.双肾结石并双肾积水；2.左输尿管下段结石；3.泌尿道感染；4.ESWL后；5.右侧PCNL后。考虑左输尿管下段结石负荷大，先行左输尿管下段结石TUL术，术后留置D-J管，检查如下：
1月后再次入院行斜仰卧-截石位下经皮肾镜联合电子输尿管软镜左肾结石碎石术。手术过程：一、斜仰卧截石位：患者摆患侧向上斜仰卧45o体位，腰部向外上方尽量拱出，再将患者置于截石位，患侧下肢尽量内收、伸直，健侧下肢屈髋、屈膝o，形成两腿一高一低、夹角45o-60o的截石位。二、步骤：1.斜仰卧-截石位下输尿管软镜检查见结石位于左肾上、中、下盏，最大约3*2cm。2.B超引导建立左肾下盏皮肾微通道（F16），气压弹道将左肾下盏、中盏部分结石粉碎，皮肾通道开放。3.电子软镜下钬激光将上盏前组结石、部分中盏结石粉碎。4.见无明显结石残留，逆行留置D-J管，放置左肾造瘘管，结束手术。
讨论软性输尿管镜术中国专家共识指出软性输尿管镜联合经皮肾镜治疗复杂性肾结石是软镜钬激光碎石术的适应症之一。与传统俯卧位PCNL相比较，斜仰卧截石位的优势在于术中不更换体位；减少了医务人员工作量和对患者的干扰；患者心肺影响小，可耐受较长时间手术；肾镜、软镜联合操作，顺行、逆行配合同时进行；皮肾通道与水平面角度小，结石易于冲出等。因此我们术中观察到患者血流动力学稳定，术后无尿源性血流感染症状，左侧肾结石Ⅰ期基本取尽。但该体位也存在一定局限性如PCNL操作空间较俯卧位小，阻力稍大；肾脏活动度大，不利于皮肾通道的建立，所以需要有较丰富经验的PCN术的医师来完成。
（供稿福医大附二院刘维辉）
Case
03
睾丸畸胎瘤的诊治体会
病例简介患者，男，17岁，因“体检发现左侧睾丸肿物3天”入院。PE：左侧阴囊睾丸表面可及块状肿物，大小约1.5cm，质地硬，不易移动，表面光滑，透光试验阴性，双侧腹股沟区未及淋巴结肿大；实验室检查AFP及HCG均阴性，彩超提示左侧睾丸肿物。腹部CT盆腔未见明显肿大淋巴结。行左侧睾丸切除术，术后病理提示：单纯畸胎瘤。
讨论1概念睾丸畸胎瘤分为单纯性畸胎瘤和混合性畸胎瘤。前者为纯畸胎瘤，AFP，HCG均不高；后者因含有其他肿瘤细胞成分（如生殖细胞），故瘤标升高。彩超下睾丸畸胎瘤多为混合性，内可见钙化灶，睾丸形态多不规则（卵黄囊瘤形态多规则，亮度增高，光团粗，分布均匀，血供丰富，精索增粗）。2病理学根据切片看到的胚胎层次，畸胎瘤可分为：成熟，非成熟及恶性畸胎瘤。在新版WHO分类中，纯畸胎瘤根据患者年龄划分为青春期前型（发病率0.5-2/10万）和青春期后型。青春期前型睾丸畸胎瘤，起源于未转化的生殖细胞，而青春期后型睾丸畸胎瘤起源于转化的生殖细胞，所以，青春期前型畸胎瘤临床表现为良性，而青春期后型为恶性行为。规范的病理报告通常会把青春期后型畸胎瘤在括号内注明"恶性"，而青春期前型畸胎瘤则标注为"良性"。
3处理术前瘤标不高，对于Ia期纯畸胎瘤，除了行根治手术外，如CT提示腹膜后淋巴结肿大，则建议行腹膜后淋巴结清扫，如没有，则密切随访。对于Ib期（侵犯鞘膜）纯畸胎瘤，强烈建议行腹膜后淋巴结清扫。如术前瘤标升高，即便是I期纯畸胎瘤，也可能出现微转移灶（或本身系混合性畸胎瘤），建议行两周期BEP化疗。
4保睾丸鉴于畸胎瘤是非精原细胞瘤中较为常见的一种，而青春期前的畸胎瘤属于良性肿瘤，故对于青春期前的睾丸肿瘤，如术前肿瘤指标阴性，睾酮水平正常，肿瘤体积＜30%，可行保留器官肿瘤切除术，术中取快速冰冻活检辅助诊断，术后根据病理结果决定是否需再次切除。保睾丸手术对避免儿童将来对侧睾丸意外病变有保障意义，但仅为个别学者看法，编者并不主张，因有加重肿瘤转移风险，故仅供临床酌情选择，并需和患儿家属进行充分沟通。
（供稿福医大附二院王加良）
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