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扶镜全进阶腹腔镜直肠癌手术

北京儿童青春痘医院 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_8578712.html

导读

直肠癌全系膜切除术(totalmesorectalexcision,TME)已经成为直肠癌手术的金标准,在腹腔镜辅助下,TME真正做到了直视下切除。腹腔镜直肠癌手术对团队协作有较高要求,每个成员都极其重要。腔镜手术中,持镜手就是术者的眼睛,其发挥的好坏,在一定程度上关系到手术的成败。现总结腹腔镜直肠癌手术中30°前斜视镜的持镜体会如下。

1扶镜基本要求

腹腔镜直肠癌手术难度大、时间长、术中突发情况复杂,对持镜手的要求较高。

要成为一名优秀的持镜手,首先必须有扎实的解剖基础,只有知道了重要结构的位置及走形,才能掌握镜子进退的时机,使手术流畅进行;

其次,要以术者为中心,术者掌控着手术的进度和质量,其一举一动都决定着手术的安全性,持镜手要熟悉术者的操作习惯,想其所想,谋其所动,做到“眼”“手”合一;

此外,持镜手要具备敏锐的“嗅觉”,要能及时地发现、判断并处理一些简单的机械问题,解决术者的后顾之忧;

最后,持镜手还必须有一颗沉着冷静的心与较高的应变能力,对术中出现的各种意外情况都不能慌张,要冷静的、灵巧的配合术者进行处置。

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2扶镜基础技巧

腹腔镜直肠癌持镜的基本技巧与其他胃肠道手术相同,即国内学者总结的“泡、擦、平、中、进、退、旋、跟”八个字。

入腹前准备:

(1)监视器放置于患者两腿之间,调节至合适距离及高度;(2)连接好视频设备,妥善固定,检查设备状态是否良好,调节镜子焦距(非一体镜)及白平衡;(3)为避免腹腔内外温差造成的镜头雾化,每次进境前应以60~70℃的水浸泡镜头1min左右,再以干纱布先擦拭镜面再擦拭镜筒,然后进入trocar,勿以擦拭完镜筒的纱布再来擦拭镜面,这样易使镜面污染;(4)清洁trocar内部。

术中调节:

(1)利用各种方法保持镜面清晰;(2)术中要始终保持腹腔的水平线与重力线垂直,这就要求持镜手要在腹腔内的不同部位找到合适的参照物,适时的旋转镜子后座;(3)持镜手要根据手术的进度调整镜头远近,使主刀清晰地看到一些精细的重要的结构,如在肠系膜下血管、输尿管、肠系膜下神经、腹下神经及精囊腺尾部的分离时;而当术者需要大范围观察、操作时,持镜手应退镜给出大视野,或者在用超声刀分离含水分较多组织时,持镜手也应在监视超声刀工作的情况下适当后退镜头,以免飞溅的水雾将其污染;(4)镜头的旋转在直肠癌手术中至关重要,正是有了30°斜面及°可旋转光纤才使腹腔不留余地的被显露出来。术中通过旋转光纤,不但避免器械之间的“打架”,还能对同一部位进行多方位的显露。

术后处理:

关闭视频设备,断开连接,清理镜头、镜身。

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3直肠癌手术特殊技巧

除了基本的扶镜技巧外,腹腔镜直肠癌手术有几个特殊部位需要注意:

肠系膜下血管:肠系膜下血管位置较高,对其显露分以下几步。

①水平线的设定:将肠系膜下血管根部置入画面中央,选取腹主动脉为参照物,将其在画面中置于水平。

②肠系膜下血管左下侧的显露:将镜头放置于toldts间隙近足侧,向右旋转光纤,使30°斜面朝向肠系膜根部即可。

③肠系膜下血管左上侧的显露:将镜头放置于肠系膜下血管根部头侧,向左适度旋转光纤观察。

盆腔内直肠的游离:盆腔空间相对狭小,盆腔内直肠及其系膜的暴露及分离均较上段直肠及结肠复杂。进行盆腔手术时,常以骶膀胱鞭为参照物,旋转底座将其在画面中放置于水平部位。盆腔直肠及其系膜的游离通常是由上向下,由后向前。

①直肠后间隙的游离:后间隙的暴露较为简单,确定好水平线后,将镜子置于骶岬处,使30°斜面向下即可。

②直肠旁沟的分离:骶前间隙游离完成后,开始分离直肠旁沟,此时保持底座方向不变,左右旋转光纤,尤其是在靠近直肠旁沟皱褶时,镜子应及时跟进,及时暴露左、右腹下神经,使术者沿其表面切开直肠旁沟腹膜,避免损伤。

③直肠侧方间隙的分离:游离两侧Holy界面时镜子从已切开的直肠旁沟向下观察,及时跟进主刀,适时的旋转光纤,观察盆壁及直肠系膜。由于游离骶前间隙时多采用隧道式分离,空间狭小,超声刀工作时产生的热量不易散去,易造成局部温差增大,使镜头雾化,所以在盆腔内操作时持镜手要高度集中,适时进退。当主刀辨认间隙及钳夹组织时及时跟进,而当超声刀欲激发时则要在监视其工作的同时适当后退。

直肠的闭合与吻合:

①直肠闭合时,主刀首先要观察闭合线,放置闭合切割器,然后观察夹闭情况。所以镜子首先要置于骶岬部位,30°斜面向下,给出盆腔大视野,使闭合器经右侧置入,到达预定闭合线,待其夹闭后,镜子必须环绕直肠一周从各方向去观察是否夹闭满意,此过程保持底座不变,以夹闭处为中心镜身环绕直肠移动,同时旋转光纤,使30°斜面始终指向直肠轴心。

②直肠吻合时,要将镜子头部置于盆底,旋转光纤°,监视穿刺椎从闭合切割线穿出,待吻合完成后,与观察夹闭情况时相同,环绕吻合口一周,观察吻合情况。

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Zelin

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