腹腔镜下盆底结构重建经验与思考
王延洲梁志清
梁志清，医院妇产科主任，教授、主任医师，博士研究生导师。年毕业于第三军医大学，年帝国理工学院访问学者。长期致力于妇科肿瘤微创治疗和发病的分子机制及应用研究，以及胎儿结构异常的宫内及围生期手术治疗研究，创建了基于“间隙解剖法”腹腔镜下系列精准手术操作技术体系，率先在国际上提出基于间隙解剖法的保留神经的解剖性广泛子宫切除术治疗早期子宫颈癌。完成了国内腹腔镜下Burch膀胱颈悬吊治疗压力性尿失禁，完成了国内首例EXIT手术和双胎输血综合征的宫内激光凝固并获得成功。年经美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）网站完成了中国妇科肿瘤学者的首次全球手术直播。现任亚太妇科内镜与微创治疗协会（APAGE）主席，中华医学会妇科肿瘤学分会副主任委员，中华医学会妇产科分会常务委员，中国人民解放军妇产科学会主任委员，中国医师协会重庆市妇产科分会会长，中华医学会重庆妇产科学会副主任委员。先后获国家自然科学基金资助项目8项，获得国家科技部及重庆市科委公关项目多项，近3年获得重庆市攻关项目1项经费万元，军队重点项目1项经费50万元，国家自然科学基金面上项目1项经费68万元。在SCI杂志发表文章60余篇，年获得中华医学科技一等奖1项（排名第一）。《中华腔镜外科杂志（电子版）》编委。王延洲，陆军医院妇产科副主任，副教授，副主任医师，硕士研究生导师。美国贝勒医学院访问学者。中华医学会妇科肿瘤学分会青年委员会委员，中国医师协会妇产科分会青年委员会委员，中国医师协会妇产科分会ERAS专业委员会委员，中国人民解放军妇产科专委会青年委员会秘书长，重庆市医学会妇产科专业委员会委员，承担国家自然科学基金资助1项，承担重庆市社会事业与民生保障科技创新专项课题1项。研究成果获中华医学科技奖一等奖1项。先后发表论文57篇，其中SCI论文4篇。参编《ApproachestoHysterectomy》《妇科肿瘤腹腔镜手术学》。盆腔脏器脱垂(pelvicorganprolapse,POP)，是中老年女性的常见性疾病，我国成年女性发病率高达9.6%，手术治疗风险达7%。POP的手术方法有种。腹腔镜盆底重建手术始于20世纪90年代，年，Liu完成了第一台腹腔镜膀胱颈悬吊术（Burch手术）。年，Nezhat等完成了第一台腹腔镜骶骨固定术。腹腔镜技术不断优化，目前已成为治疗女性POP的重要途径。笔者拟结合所在单位的临床实践，对腹腔镜手术用于盆底功能障碍性疾病的优势与风险进行简要阐述。
腹腔镜对盆底解剖的认识
耻骨后间隙耻骨后间隙又称为来秋（Retzius）间隙或膀胱前间隙，对妇科泌尿学解剖具有重要意义。可用这一间隙做经阴道经闭孔尿道中段无张力悬吊术（tension-freevaginaltape,TVT），腹腔镜Burch手术,阴道旁修补。盆筋膜腱弓是壁筋膜在耻骨盆面至坐骨棘之间明显增厚,为阴道前、尿道和膀胱的耻骨颈筋膜提供支持。尸体研究发现，在膀胱颈水平，尿道外侧壁到骨盆腱筋膜腱弓平均距离为25mm（13～38mm）。盆筋膜腱弓的薄弱或损伤可能导致阴道前壁脱垂。阴道旁修补术，就是将阴道壁向侧方缝合于盆筋膜腱弓。耻骨梳韧带(Cooper’s韧带）是附着在耻骨梳上的强劲纤维韧带组织,Burch手术即固定于该韧带。脐正中韧带是胚胎早期脐尿管的遗迹，位于横筋膜上方腹壁的内侧，连接膀胱与肚脐，两侧有脐内侧韧带。这些韧带被用作膀胱顶的标志，在Burch手术中标记腹膜切口的位置。耻骨宫颈筋膜腹侧起于耻骨联合后方尿生殖隔，背侧达宫颈及主韧带，两侧附着于盆筋膜腱弓。耻骨宫颈筋膜是盆筋膜网延续至阴道前壁的部分。骶骨岬及前纵韧带的解剖骶骨岬是在第一骶椎前上缘的突出部分，骶骨岬是骨盆解剖的起点。在骶骨岬水平髂总动脉分为髂外动脉和髂内动脉，在同一水平，输尿管越过髂总动脉进入骨盆。骶骨岬周围的解剖结构在腹腔镜骶骨阴道/子宫固定术中尤为重要。骶1椎体前方是由3层纤维结缔组织（即表层、中间层和深层）组成的前纵韧带，它纵向穿越脊椎所有椎骨的椎体前部和椎间盘。在该韧带前方有1个2cm左右无血管区，该区域无神经纤维分布，是行骶骨悬吊的安全区域，常常被用来固定网片。上腹下丛神经经骶骨岬表面，75%位于骶骨左侧，25%位于骶骨中央。因此，靠近骶骨右侧解剖骶前间隙，可以避免上腹下丛神经损伤。骶正中血管常发生变异，所以术中要仔细识别，避免损伤。当血管位于缝合区域，难以避开时，为了预防骶前血肿，可以用双极电凝预防性凝闭血管后再进行缝合。对于肥胖患者，可以将乙状结肠系膜悬吊于左侧腹壁，以利于显露。尾骨肌骶棘韧带复合体解剖骶棘韧带盆面覆盖有尾骨肌，骶棘韧带和尾骨肌均起于第4骶椎到尾骨侧缘,外侧附着于坐骨棘，故有学者认为尾骨肌常与骶棘韧带融合，构成尾骨肌骶棘韧带复合体。骶棘韧带也可能是坐骨尾骨肌退化的部分或是尾骨肌的腱膜。尾骨肌骶棘韧带复合体与经梨状肌下孔穿行的血管神经束（坐骨神经）有密切关系。阴部内神经起源于骶2～4神经。骶3神经出骶孔后与骶4神经汇合，之后紧邻尾骨肌骶棘韧带复合体上缘的盆侧，大致水平向外走行，至距坐骨棘2cm处斜行跨越尾骨肌骶棘韧带复合体后方，进入坐骨小孔。阴部内神经多位于阴部内血管的外侧或上方。阴部内血管，紧贴坐骨棘后方,经坐骨小孔，进入坐骨直肠窝。腹腔镜盆底手术方式与评价
腹腔镜耻骨后膀胱颈悬吊术腹腔镜路径与开腹路径的主观治愈率比较，开腹路径在58%～96%，腹腔镜路径在62%～%，两者疗效是近似的。随着经阴道聚丙烯尿道中段悬吊带术的出现，由于技术的简单、安全、疗效好，大有取代腹腔镜Burch手术之趋势。但是随着经阴道技术的普及及补片（Mesh）的大量运用，合成材料置入带来的并发症随之显现。相比之下，腹腔镜Burch手术有其特有的优势，费用低廉、术后疼痛少、不适感轻微和对性功能影响少。另外，腹腔镜Burch手术已经打开耻骨后间隙，可同时处理子宫脱垂。因此，腹腔镜Burch手术相对于TVT手术，有更宽的手术适应证和较低的并发症。对于尿失禁患者，也应该是盆底医师应该掌握的术式之一。腹腔镜阴道旁修补术阴道旁缺陷是指耻骨宫颈筋膜与侧方盆筋膜腱弓连接结构撕脱而导致的阴道前壁侧方脱垂。阴道旁修补术就是将耻骨宫颈筋膜重新缝合至盆筋膜腱弓，修补阴道侧方缺陷的手术。虽然缺乏随机对照试验，经阴道和经腹的阴道旁修补术成功率在76%～%；腹腔镜阴道旁缺陷修补术（laparoscopicparavaginalrepair，LPVR）也只有少数的回顾性分析，成功率在76%～93%。在一项对例因阴道前壁脱垂行腹腔镜LPVR患者的资料研究中，随访14.2个月，客观治愈率达76%，有9例并发症，分别是出血、膀胱损伤、肠道损伤，以及需要中转开腹完成手术。在笔者以往的研究中，观察腹腔镜LPVR治疗阴道前壁膨出74例的临床效果，术后平均随访14个月，主观治愈率为94.6%，客观治愈率为90.5%。证实LPVR对于阴道前壁膨出患者，是一种不错的手术选择。但是，目前腹腔镜LPVR文献数据有限、LPVR效果一直存在争议，目前的证据还不能明确的支持这种前盆腔缺陷的修补方法，原因是有些医师担心在已经损伤或者薄弱的组织上进行加固缝合，能否形成稳固的支撑，能否保证良好的长期疗效，是值得进一步研究的临床问题。腹腔镜下子宫骶骨固定术腹腔镜子宫骶骨固定术（laparoscopicsacrocolpopexy，LSC）除具有经腹子宫骶骨固定术（abdominalsacrocolpopexy，ASC）的手术成功率高、术后复发率低、补片的侵蚀率低、对性生活质量的影响小等优点外，还有手术损伤小、恢复快、术后疼痛少的优点，因而是治疗阴道穹窿脱垂、子宫脱垂的可选择的理想手术方式。经腹骶骨固定术治愈率在78%～%。与骶棘韧带悬吊比较，其术后阴道脱垂复发率低、术后性交困难少和较低的再次手术率。然而手术操作时间长、术后恢复慢，费用更多。术后Mesh侵蚀率在0～13%，其中单纤维大网孔的Mesh侵蚀发生率较低。因而腹腔镜下盆底功能重建的发展，同时与腹腔镜技术及移植材料的发展并存的。LSC除具有开腹路径的优势外，手术创伤小、对肠道操作少，减少了术后疼痛、行动不便和肠梗阻的发生。LSC成功率在90%～96%，Mesh侵蚀率在1%～8%。在一项研究中，综合分析11份文献，大于0例患者，LSC的手术平均时间为min（96～min），2.7%中转开腹（0～11%），1.6%（0～3.9%）早期再次手术，平均随访24.6个月，有94.4%满意率，6.2%因脱垂复发再次手术，2.7%的Mesh侵蚀率。多数研究中心报道，LSC均有较好的手术参数，完美、稳固的手术结果，以及高度的患者满意度；然而，多数LSC与ASC比较均为回顾性分析，缺乏随机对照研究。总之，LSC对于穹窿顶端的支撑是安全、有效的一种手术方法。腹腔镜骶棘韧带悬吊术的应用现状骶棘韧带悬吊是治疗中盆腔脱垂的经典手术。但骶棘韧带位于盆腔深处，经阴道显露困难，盲缝骶棘韧带常导致周围血管、神经损伤。经阴道骶棘韧带悬吊术，术中输血率4.3%，神经损伤率3%，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下显露充分、止血彻底、直视下缝合的优势逐渐显现。而腹腔镜骶棘韧带悬吊术又分2种途径：①前腹膜途径，需要打开耻骨后间隙，显露骶棘韧带。总结了93例3～4期子宫脱垂患者的骶棘韧带悬吊术的临床资料，平均手术时间65min，平均出血量ml，膀胱损伤发生率4.3%，平均随访18个月，客观治愈率93.5%。②后腹膜途径，通过打开骶前两侧的后腹膜显露骶棘韧带。总结了9例后腹膜途径骶棘韧带悬吊术的临床资料，平均手术时间min，其中悬吊时间30min；平均术中出血量54ml；1例术中出血；5例术后即刻股后区疼痛（3～4分），术后3～4d疼痛消失；平均随访6个月，主、客观治愈率%。
腹腔镜下盆底功能重建手术的展望
近年来妇科疾病微创治疗领域又有了新的发展，单孔腹腔镜手术(laparoendoscopicsinglesitesurgery，LESS)，经自然腔道内镜手术(naturalorificetransluminalendoscopicsurgery，NOTES)在盆底功能障碍性疾病中的应用方兴未艾。年，Surgit和Gumus报道了单孔腹腔镜阴道骶骨固定术+预防性Burch手术1例。年，Guan等及Lee分别报道了机器人单孔腹腔镜下骶骨阴道固定术。年，复医院、广州医院分别完成了经阴道NOTES骶骨阴道固定术。医院完成了经阴道腹膜外NOTES骶骨子宫固定术。证实了经阴道NOTES骶骨子宫固定或骶骨阴道固定的可行性。LESS和NOTES由于减少了腹部穿刺孔，可能会减少疼痛，加速康复，缩短住院时间及费用。但是目前LESS和NOTES仅局限于个案报道，而其潜在的技术优势仍需更多的临床研究来验证。总之，与开腹手术相比，腹腔镜手术有着多项优势；与经阴道手术比较，腹腔镜手术视野更清楚，盆底解剖结构识别更精准。伴随着腹腔镜技术和设备的进步及移植材料的发展，腹腔镜手术在盆底功能障碍性疾病中的应用可能更加广泛。（参考文献：略）
(本文编辑：薛瑞华）
王延洲，梁志清.腹腔镜下盆底结构重建经验与思考[J/CD].中华腔镜外科杂志（电子版），,12(5)：-.
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