中华医学会器官移植学分会
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为了进一步规范肾移植手术的技术操作,中华医学会器官移植学分会组织器官移植学专家从尸体供肾切取术、供肾修整术、供肾植入术等方面,制订本规范。需要下载诊疗规范原文，可点击文后“阅读原文”处查看
1尸体供肾切取术
尸体供肾获取的方式主要包括腹部多器官联合获取、肝肾联合获取及单纯供肾整块切取术[1-3]。由于肝肾联合获取是目前临床最常用的腹部器官获取方式[4-6],且是腹部多器官联合获取的基础,因此以下主要阐述尸体供体肝肾联合获取的临床操作规范。
1.1体位与手术切口供者置于仰卧位,常规消毒,铺无菌手术巾。作腹部大“十”字切口进入腹腔,纵切口上至剑突,下至耻骨联合上方,横切口在脐水平至双侧腋中线。
1.2建立原位低温灌注1.2.1腹主动脉插管及灌注在下腹腔用生理盐水纱布将小肠及结肠向上方推开,在骶骨前切开后腹膜,分离、显露腹主动脉下段,在腹主动脉距离左右髂总动脉分叉处以上2~3cm处结扎远心端。在结扎线上方1~2cm剪开腹主动脉前壁,插入前端侧孔封闭并于球囊近端方向剪有3~4个侧孔的22号Foley导尿管(已预先连接低温器官保存液并排空管道内空气,儿童供者视腹主动脉的粗细不同而采用相应大小的灌注管),插入深度为气囊至腹腔动脉开口平面以上(约为20cm),气囊内迅速注入20~30mL生理盐水以阻断胸主动脉,结扎固定插入的导尿管并开始灌注低温(4℃左右)器官保存液(图1),灌注压力约cmH2O(1cmH2O=0.kPa)。要求灌注液必须成线快速灌注。
1.2.2下腔静脉插管分离下腔静脉起始段后结扎远心端,切开下腔静脉起始段近心端后置入大号硅胶管引流血液及灌洗液至体外。静脉插管结扎时应注意避免将邻近的右侧输尿管结扎在内。
1.2.3肠系膜上静脉插管将横结肠提起,距肠系膜根部2cm左右分离出肠系膜上静脉,结扎肠系膜上静脉远端后,在结扎处附近的近端切开一小口并插入16号或18号硅胶管(已预先连接4℃左右低温器官保存液并排空管道内空气)至门静脉主干内,插入深度约3~4cm。注意不要插入过深,以丝线结扎固定。随即进行保存液重力灌注(图1)。灌注高度约cm。
1.2.4目标器官的探查及辅助降温进行低温灌洗的同时,剪开肝镰状韧带迅速探查肝脏,并向肝表面铺上无菌生理盐水制成的碎冰屑。打开双侧肾周脂肪囊,于双侧肾周铺碎冰屑。检查确认肝脏及双肾灌注良好。
1.2.5冲洗胆道胆囊周围垫以干棉垫或干纱布后,剪开胆囊底部,挤压胆囊排出胆汁或吸引器伸入胆囊内吸尽胆汁后插入灌注管,予4℃左右器官保存液mL加压灌注冲洗胆囊及胆道。也可紧贴十二指肠上缘游离胆总管,剪开前壁,插入套管针,予4℃器官保存液mL经胆总管冲洗灌注胆道。
1.3整块切取供肝及双侧肾脏1.3.1游离双肾及输尿管将肠管推向右侧,在降结肠外侧剪开后腹膜,找到左输尿管,在髂血管平面采用血管钳钳夹输尿管并提起[7-9]。在远端剪断输尿管,游离输尿管至左肾下极,注意保护输尿管血供。向上剪开结肠脾曲系膜和膈结肠韧带,暴露左肾,离断脾肾韧带,于脂肪囊外侧游离左肾。再将肠管推向左侧腹腔,将右侧升结肠及盲肠外侧的后腹膜剪开,同样方法游离右肾及输尿管。注意分离肝脏与右肾上极,避免牵拉撕裂肝脏。
1.3.2游离肝脏切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左右三角韧带,向左右剪开膈肌至膈肌脚。用手指触摸肝胃韧带,检查有否肝左动脉或副肝左动脉,如有应保留,如无则紧贴胃小弯胃壁切断肝胃韧带。紧贴十二指肠上缘分离,打开十二指肠外侧腹膜,将十二指肠及胰头翻起,贴近十二指肠将十二指肠与胰头用剪刀断开。于肠系膜上静脉结扎线的远端离断肠系膜上静脉和肠系膜上动脉。提起升结肠、回盲部及小肠系膜,切开升结肠外侧腹膜,将切口延长至回盲部,向内上至肠系膜根部,剪断肠系膜下动脉、胃结肠韧带、降结肠系膜及乙状结肠系膜,将所有肠管翻出腹腔外[10]。至此,腹腔内只剩下已灌注好的肝及双肾、腹主动脉及下腔静脉。
1.3.3整块切取近心房处离断肝脏上方下腔静脉及胸主动脉,提起胸主动脉断口远端,于主动脉后方用剪刀贴近脊柱将胸、腹主动脉、下腔静脉、髂总及髂内外动静脉、肝及双肾输尿管整块切取下来。将肝及双肾置于0~4℃器官保存液内,并自剪开的胆囊或胆总管断端插管用威斯康星大学保存液(UniversityofWisconsinsolution,UW液)mL再次反复冲冼胆道。
1.4分离肝肾沿腹主动脉后壁纵向剖开,确认腹腔干、肠系膜上动脉及双侧肾动脉开口后,在肠系膜上动脉开口下缘横断腹主动脉,在肾静脉开口上缘横断下腔静脉,分离肝及双肾,分别装于无菌肝袋及肾袋中,器官完全浸泡于0~4℃器官保存液,包扎后再分别套2层无菌肝袋或肾袋,最后放置于装有适量冰块的保温箱内。将原腹主动脉及下腔静脉插管远端的腹主动脉-髂总动脉-髂内外动脉及下腔静脉-髂总静脉-髂内外静脉切取备肝移植使用[11-12]。
1.5注意事项(1)腹主动脉的灌注必须快,改装后的气囊导尿管的气囊阻断胸主动脉要确实。(2)采用在下腔静脉近髂血管处插管引流,避免下腔静脉、肾静脉及肝静脉压力过高,保证灌注液顺利灌注,有利于器官迅速降温及防止器官灌注不良的出现,同时手术野非常干净。但下腔静脉插管不能超过肾动脉平面以上,以免压迫右肾动脉及影响双肾静脉的回流。(3)在完成插管并对腹主动脉及门静脉的灌注后,应及时在肝及双肾的周围铺上无菌碎冰,有利于保证器官快速降温,迅速缩短器官的热缺血时间。(4)整块切取完供肝、供肾后,采用切开腹主动脉后壁于肠系膜上动脉开口与双肾动脉开口之间离断腹主动脉的方法,不易损伤供体肝肾血管。(5)腹主动脉及肠系膜上静脉共灌注器官保存液~mL。
2供肾修整术尸体供肾切取时,为了缩短热缺血时间,取肾时不可能仔细游离,切取的供肾不能直接用于肾移植,供肾需要在移植前经过仔细修整[13-14]。
2.1修肾前准备准备大小适宜的无菌盆或碗,倒入4℃器官保存液,同时放入装有冰块的无菌冰袋,一方面可以维持低温,避免在修整过程中升温,另一方面不会因冰块融化改变保存液的浓度和渗透压。在修肾过程中,供肾要完全浸泡在保存液中,并要随时监测盆中液体和供肾温度,温度应保持在4℃左右,防止供肾热缺血损伤,并避免肾脏与冰块的直接接触,避免冻伤。
2.2检查供肾将切取的供肾置入盛有冷保存液的容器中,首先仔细检查供肾色泽和质地,确认供肾、血管及输尿管有无损伤和畸形[15-16]。有条件时或对供肾病变可疑时,可行供肾快速零时组织病理检查,有病变的供肾应弃用。
2.3分离左右供肾首先将双肾、输尿管平铺在盆中,因从腹侧剖开主动脉有可能将横跨主动脉的左肾静脉切断,故将肾的背侧朝上,用长镊插入腹主动脉腔内,确认该侧动脉壁有无静脉横穿,有时肾静脉从腹主动脉后方进入腔静脉,或有两支肾静脉分别从腹主动脉的前后方进入腔静脉,注意勿损伤血管。纵向剖开腹主动脉后壁,在肠系膜上动脉远端可见两侧的左、右肾动脉开口。检查肾动脉开口周围有否其他血管开口存在,如有其他开口,应辨别是否存在多支肾动脉,注意保留。然后,沿下腔静脉前壁左肾静脉根部剪断左肾静脉,再在左、右肾动脉开口之间剪开腹主动脉壁,从而将双肾分开。
2.4游离肾动脉沿肾动脉剪去周围组织,游离至距离肾门约2cm处即可,不宜过多游离。为了保证肾动脉吻合口足够大,如果腹主动脉血管壁比较健康,沿肾动脉开口修剪时带一腹主动脉瓣。如肾动脉为2支或多支可根据不同情况予以处理:(1)2支肾动脉距离相近,可利用含有两血管开口的腹主动脉瓣进行动脉重建(图2A)。(2)2支肾动脉口径相似,难以使用腹主动脉瓣或者2支肾动脉在取肾或修整时已分别剪断,可从2支动脉开口处将相对的侧壁剪开0.5~1.0cm,并拢侧侧吻合成一个开口(图2B)。该重建方法只能用于两支动脉相隔较近,重建后吻合口张力不大的情况。(3)2支肾动脉一粗一细,用较细的一支动脉与较粗的动脉作端侧吻合,移植时用较粗的动脉开口与受者髂内或髂外动脉吻合(图2C)。(4)2支肾动脉口径相似,但距离较远,既不能利用腹主动脉瓣,又无法合并成一支血管,只能保留2支动脉开口,移植时分别与受者髂外动脉作端侧吻合,或与髂内动脉远端两分支作吻合。如果2支肾动脉在腹主动脉的开口距离过远,可以剪掉两肾动脉开口之间的部分腹主动脉壁,然后重新拼接成适合大小的新的腹主动脉瓣用于与髂外动脉做吻合。(5)如果供肾的多支肾动脉过短,不能用以上方法进行修复时,可采用自体或供者的分支血管(如分支的髂内动脉)在体外修复作间置血管,使之成为单支动脉(图2D)。(6)如肾上极或者肾下极存在极支,较粗者可与受者髂外动脉作端侧吻合,较细者如难以吻合可予以结扎,尤其是上极极支。下极极支也可暂不作修整,在肾动、静脉主干完成吻合后,该支直接与受者腹壁下动脉端端吻合。(7)多支肾动脉均较粗时,能合并则合并,不能合并时也可分别带瓣或不带瓣与受者髂外动脉作端侧吻合。(8)如肾动脉在切取过程中误伤,应作相应修复,特别是要检查动脉内膜是否完整,内膜缺损段动脉不应保留。如供肾肾动脉缺损太多,应取一段供者相应动脉作间置血管予以延长。
2.5游离肾静脉肾静脉的每一分支均要认真结扎。左肾静脉应注意结扎较粗的性腺静脉及肾上腺静脉。右肾静脉的肾外属支较少,但需注意数支壁薄较细的小分支,在结扎时应十分轻柔,否则吻合开放血流后容易出现根部出血[17-18]。
因右肾静脉较短,常利用供者下腔静脉作延长[19-20]。延长下腔静脉段时,需要注意延长段不能狭窄(应不窄于右肾静脉)或与右肾静脉主干显著成角,以避免导致静脉回流障碍。也要注意右肾静脉延长后与右肾动脉的长度比例,肾静脉延长过长,术后容易扭曲。
2.6供肾输尿管的修整应首先从输尿管远端开始修整,以防误伤输尿管。要保留一定的输尿管周围组织,特别是肾下极输尿管周围的脂肪组织和系膜要适当保留,以免影响输尿管的血供。结扎输尿管周围组织时注意别牵拉太多组织,防止输尿管狭窄。
2.7去除肾门多余组织将肾动、静脉提起,修剪血管外多余组织,肾门处要仔细结扎断离的小血管,在肾门处不要过多修剪,特别是肾下极输尿管周围的脂肪组织和系膜要尽可能保留,否则会影响输尿管的血供。随后剪除肾上腺,钳夹起肾周脂肪组织,在肾包膜外将其剪除。
2.8肾脏灌注肾脏修整好以后推荐再次用4℃器官保存液灌注,灌注量以~mL为宜,可观察灌注液的流速,冲洗干净肾内残血,同时检查肾血管有否明显漏液。已经修整完毕的供肾应存放在4℃保存液中备用。
在整个修肾过程中,既要迅速,又要轻巧,避免握捏挤压供肾,防止过多牵拉血管,导致损伤血管内膜或血管痉挛;随时测量供肾温度,避免供肾升温,保护输尿管血供,不要过量再灌洗,减少灌洗损伤。灌注液的悬挂高度注意不要过高(1m左右),防止灌注压力过大导致的损伤。
3供肾植入术供肾植入部位最常采用的是髂窝部。一般首选右髂窝,其次为左髂窝。成人供肾移植给小儿时,因髂窝容积有限,可在腹膜后下腰部位或者在下腹部腹腔内进行。常规是采用髂窝的异位肾移植,手术操作步骤介绍如下。
3.1切口一般取右侧切口,髂血管显露比左侧表浅,相对更容易操作。采用腹直肌旁弧形或斜性切口,平脐水平沿腹直肌外侧缘切开皮肤,至髂前上棘水平弧形向内侧止于正中耻骨联合上两横指。纵向部分显露腹外斜肌腱膜,平腹直肌鞘外侧缘切开,剪开腹横筋膜见腹膜;横向切口部分则切开腹外斜肌和腹直肌筋膜,牵开腹直肌纤维。分离腹膜牵向内侧,注意切开过程中避免损伤腹膜和腹腔内脏器。显露出腹膜后区髂血管,充分游离子宫圆韧带(女性)或精索(男性),精索不建议切断,以防男性术后睾丸缺血或鞘膜积液。
3.2受者髂血管游离用自动撑开器显露髂窝,剪开髂动脉鞘筋膜,显出髂内外动脉连接区,如果髂内动脉无明显硬化可用作吻合,则予以游离,逐条结扎切断分支血管。在髂总动脉分支处用心耳钳或哈巴狗夹阻断髂内动脉,横断髂内动脉,注入肝素生理盐水冲洗血管腔内残血,供吻合用。远侧断端以7号丝线结扎妥当。分离髂内动脉时需避免损伤其后侧方的髂内静脉及其属支。如果受者髂内动脉因严重粥样硬化而不能使用或供肾动脉为多支,可游离一小段髂外动脉供吻合。然后游离髂外静脉,注意应仔细结扎静脉表面的淋巴管,以防发生淋巴漏,或继发淋巴囊肿。个别过度肥胖受者,髂外静脉过深,估计吻合时难于显露,可以行供肾静脉成形延长,便于吻合。
3.3供肾血管重建认真辨认供肾动、静脉排列位置和理想的吻合位置后,为了避免供肾在植入过程中二次复温,将供肾置入含碎冰的肾袋,袋下缘的中部剪一小口,引出肾动、静脉,注意肾脏上、下端切勿倒置。
3.3.1动脉吻合肾动脉可以与髂内动脉端端吻合(图3A),也可以与髂外动脉端侧吻合(图3B),根据血管的具体情况及术者的习惯具体选择。与髂内动脉吻合时,受者的髂内动脉断端口径往往比供肾动脉大一些,可将供肾动脉斜切,以与髂内动脉口径相仿,并可使吻合后的血管呈弧形弯曲而利于血流通畅。吻合时用6-0无损伤血管缝线作单纯连续缝合,或分成两半圈连续缝合。与髂外动脉端侧吻合时,用心耳钳阻断游离的髂外动脉段,纵行切开动脉壁,注入肝素生理盐水冲洗血管腔内残血。此时供肾动脉最好带有腹主动脉瓣,避免吻合口狭窄。吻合多采用6-0无损伤血管缝线行两侧的连续外翻缝合法,闭合吻合口前用肝素生理盐水冲洗灌入腔内,排除血块和空气。吻合完成后,可用哈巴狗夹阻断肾动脉近端,试开放吻合口,检查吻合口及肾动脉壁上有否漏血,确认无出血或止血满意后撤除哈巴狗夹。
3.3.2静脉吻合于游离的髂外静脉部位用萨丁氏钳或大心耳钳阻断髂外静脉两端,按照肾静脉断端的口径,在髂外静脉选定的部位上,切开静脉壁或切除一小块大小相仿的椭圆形髂外静脉壁,作肾静脉与髂静脉的端侧吻合。
先在吻合口的两角用5-0无损伤血管缝线各缝1针,打结作牵引固定用,于静脉腔内作后壁连续缝合,前壁在血管腔外连续外翻缝合,闭合吻合口前用肝素生理盐水冲洗灌入腔内,以排除血块和空气。静脉吻合完毕后,在供肾静脉近端夹一把哈巴狗或心耳钳,而后撤去髂外静脉上的阻断钳,检查吻合口及肾静脉壁上有否漏血。
3.4开放血流可遵循先静脉、后动脉的顺序,先放开肾静脉阻断钳,以免肾内张力过高。再放开阻断肾动脉的哈巴狗夹,恢复肾脏的血液灌流,肾脏可立即变为粉红色和触之有搏动感。开放前应注意将受者的收缩压提高至~mmHg(10mmHg=1.33kPa)。为帮助移植肾尽快复温,可以将热盐水纱布敷于肾脏表面;同时仔细检查肾门及肾表面,若有活动性出血点,应予以结扎或缝扎止血。开放后给予呋塞米60~mg,观察输尿管蠕动情况及有否尿液流出。
3.5输尿管重建移植肾开放血流后,移植肾色泽红润、张力良好,输尿管内有尿液流出或暂时虽无尿,但移植肾和输尿管血供良好,此时才可行尿路重建。目前最常用的是移植肾的输尿管与膀胱黏膜吻合术,但也有其他各种输尿管与膀胱的缝合法[21-23]。无论哪一种吻合法,重建尿路的要求是保证尿流通畅,避免吻合口狭窄、膀胱输尿管返流及吻合口漏。
根据肾动脉和肾静脉的具体情况将移植肾在髂窝安放好,将切口向下牵拉,显露出腹膜反折处。膀胱壁表面可见纵行的肌纤维和较多的静脉血管可供辨认。少数患者的膀胱找寻困难,必要时可以经导尿管向膀胱注入生理盐水~mL使之充盈。目前膀胱外吻合的方法已成为常规的标准吻合方法。
3.5.1输尿管膀胱外吻合术在膀胱前侧壁缝两针牵引线。在两线间纵向切开浆肌层2~3cm,用血管钳游离至黏膜,并将黏膜提起,再从提起的黏膜处向上分开肌肉和黏膜层。在膀胱黏膜上切开一个小口,用5-0可吸收PDS缝线缝合输尿管与膀胱黏膜,可采用两边吊线的全程间断缝合(6~8针)或一侧连续一侧间断或两侧连续的缝合方法。确认吻合满意后,利用切开的膀胱浆肌层,作隧道包埋输尿管约2~3cm左右,缝合时应防止过紧或过松。输尿管内一般留置支架管(双J形支架管),便于减轻输尿管膀胱吻合口的张力,预防尿漏和输尿管梗阻等并发症的发生。如供肾为双输尿管畸形,两输尿管可分别与膀胱吻合,分别隧道包埋。
3.5.2输尿管-输尿管吻合术如果移植肾输尿管过短或远端缺血坏死,无条件行上述输尿管-膀胱吻合术,则可采用移植肾输尿管与受者一侧输尿管作端端缝合,内置双J形支架管。行输尿管与输尿管对端吻合时,可直接间断吻合,或先将两端输尿管劈开扩大输尿管口径,对准两输尿管走向,防止扭转,做一固定线后,用5-0可吸收PDS缝线做间断缝合。
3.6关闭切口检查肾脏的位置适宜并确认无明显活动性出血后,在移植肾上下极分别放置1根剪有侧孔的橡皮引流管,或在移植肾旁放置1根多孔引流管,之后逐层关闭腹壁。
3.7手术注意事项(1)关于选择受者髂内动脉或髂外动脉作为肾动脉的吻合血管,一般情况下两种方式均可[24]。选择髂内动脉的端端吻合有利于肾脏摆放后动脉不易迂曲打折,对于肾静脉较短且未采取延长措施的右肾更有优势;选择髂外动脉的端侧吻合则适应证更广,尤其是对于肾动脉存在双支或多支血管,但应注意肾动、静脉长度不要相差过远,肾静脉偏短者应在修整时适当延长。(2)游离髂内动脉要达根部,游离过程中要避免损伤其后侧方的髂内静脉及其属支。端端吻合时要注意动脉的方向,以确保肾脏摆位后肾动脉不会成角扭曲。(3)游离髂外动、静脉时的范围不宜过大,以能顺利完成血管吻合为度。分离血管过程中需仔细处理其表面的淋巴管,可以选择丝线结扎切断,也可选择电凝处理,切断淋巴管后再用尖镊子夹住断端进一步电凝,避免术后淋巴漏及淋巴囊肿形成。(4)进行血管吻合过程中应保持供肾处于低温状态,避免因温缺血时间过长而影响供肾的功能恢复。通常采用碎冰在供肾表面降温,建议在碎冰与肾脏之间隔一层偏干的盐水纱布,一方面可防止温度过低的碎冰直接接触肾脏的损伤作用,另一方面碎冰化水后纱布可阻止其从肾袋流出,从而避免对血管吻合操作的干扰。(5)开放血流后,注意观察肾脏颜色及张力、动脉搏动情况、有否静脉回流障碍等,特别留意肾门和血管吻合处有否活动性出血,需仔细止血。肾表面显著的出血可用电凝止血,一般的渗血可用热盐水纱布压迫止血。(6)摆放供肾位置时,要特别检查肾动静脉的情况,防止动脉成角扭曲以及静脉牵拉过度。供肾摆放时一般肾门朝内侧,特殊情况下也可朝外侧,主要根据血管的情况而定,尤其是肾静脉位置要适当。(7)输尿管与膀胱吻合时,保留的输尿管长度不宜过长,一般到膀胱吻合处再延长1cm左右即可,太长易扭转打折,术后易因粘连而发生输尿管梗阻。输尿管上的小血管应保护好,所以系膜不要剥离过多,输尿管断端一定要用细线结扎止血或电凝止血,膀胱浆肌层切开时也应认真电凝止血,防止术后血尿。内置双J形支架管有利于防止尿漏及吻合口狭窄。隧道包埋能防止尿液返流,但需防止过紧或过松。如为男性患者,需注意确保输尿管从精索后方穿行。(8)肾移植术后局部渗出较多,放置引流是必要的,建议肾上下极分别放置一根引流管。对于尸体捐献的肾移植,伤口引流液的微生物培养对监测供者来源的感染十分重要。当连续2~3次培养阴性时,引流管可于术后5~7d拔除;如培养为阳性,引流管放置时间需延长,定期引流液培养可作为感染是否治愈的重要窗口。
执笔作者：陈刚
主审专家:
朱有华医院
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