一品堂主医案双输尿管结石案
1、搜集全部症状和舌脉体征
杜某某，男，29岁。
初诊：年3月26日
主诉：右侧腰腹疼痛，小便涩痛。
病史：两天前右侧腰部、右下腹部疼痛，西医B超检查出右输尿管有两个较大结石（1.1cm、2.1cm），经碎石后，输液2天，腰腹疼痛不减，服止疼药无效。主治大夫建议其出院服用中药试试，遂来诊。
刻诊：体型偏瘦，面色较白，汗出不多，平时畏寒怕冷，手脚不温。平时晕车，偶有耳鸣，饮食尚可，夜里烦热，入睡困难，睡则多梦，尤其半夜口渴，喝水冷热均可。右侧腰腹痛甚，双侧腰部叩击痛。腹部不温，按之软，揉着舒服，大便略溏，一日两次；小便不多，略黄，喝水少则涩痛。
舌象：舌淡红略胖，苔白水滑，边有齿痕。
脉象：右寸沉，关弦，尺浮弦，左寸沉，关弦细，尺沉略数。
2、辨六纲，求病位和病理
六纲：在里为主，太阴阳明合病，属厥阴。
3、定五证，求寒热轻重
五证：寒饮多，烦温少，阴痞证。
4、明病本，求病理产物
四大病本：痰饮为主，气滞、血淤次之。
5、知类方，确定选方范畴
六纲属厥阴病；五证为阴痞证，合病用合方，宜用真武类·阳旦法。
6、抓主症，求君药
主症：腰腹凉痛——附子对治。
附子热苦辛
《神农》主风寒咳逆邪气，温中金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿踒躄拘挛，膝痛不能行走。
《别录》脚疼冷弱，腰脊风寒，心腹冷痛，霍乱转筋，下痢赤白，坚肌骨，强阴，堕胎，为百药长。
附子性热，味苦辛，能对治本案主症“腰脊风寒，心腹冷痛”，故为君药。
7、立兼症，求臣药
兼症：畏寒怕冷，手脚腹部凉，大便溏——生姜、白术对治。
生姜大温辛
《神农》主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风湿痹，肠澼下利，生者尤良。久服去臭气通神明。
《别录》伤寒头痛，鼻塞，咳逆上气，止呕吐。
白术温辛甘滋微苦
《神农》主风寒湿痹，死肌，痉疸，止汗除热，消食，作煎饵。久服轻身延年不饥。
《别录》大风在身面，风眩头痛，目泪出，消痰水，逐皮间风水结肿，除心下急满，霍乱吐下不止，利腰脐间血，益津液，暖胃消谷嗜食。
8、固中气，求佐药
有寒有热，有寒宜甘淡助阳——猪苓、茯苓；有热甘滋助阴，口渴、小便涩痛，伤津血——阿胶对治。
猪苓平甘淡
《神农》主痎疟，解毒，蛊疰不祥，利水道。久服轻身耐老。
《纲目》开腠理，治淋肿脚气，白浊带下，妊娠子淋，小便不利。
茯苓平甘淡
《神农》主胸胁逆气，忧恚惊邪恐悸，心下结痛，寒热烦满咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂养神不饥延年。
《别录》止消渴，好唾，大腹淋沥，膈中痰水，水肿淋结，开胸府，调藏气，伐肾邪，长阴益气力，保神守中。
阿胶平甘滋咸
《神农》主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血，安胎。久服轻身益气。
《别录》丈夫少腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立，养肝气。
9、夹杂症，求使药
头晕、腹痛、小便涩痛——泽泻、芍药、滑石、对治。
泽泻凉咸
《神农》主风寒湿痹，乳难消水，养五藏，益气力，肥健。久服耳目聪明不饥延年轻身面生光能行水上。
《别录》补虚损五劳，除五藏痞满，起阴气，止泄精消渴淋沥，逐膀胱三焦停水。
赤芍凉酸苦
《神农》主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。
《别录》通顺血脉，缓中散恶血，逐贼血去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛腰痛。
滑石凉苦
《神农》主身热泄澼，女子乳难，癃闭利小便，荡胃中积聚寒热，益精气。久服轻身耐饥长年。
《别录》通九窍六府津液，去留结止渴，令人利中。
10、遴选对治方，求方证基本相应
综合以上所求药症，基本包含真武汤、猪苓汤，故宜两方合用。
11、按药症相对原则，化裁加减，求方证高度相应
前面已经完成了方证相应，药症相对，并且病机相符，故合方即可，不用再过多化裁和加减。
12、确定处方，完成辨治。
六纲：属厥阴。
五证：阴痞证。
四本：痰饮，气滞、血淤。
处方：真武汤+猪苓汤
茯苓30白术20生附子10赤芍30生姜30猪苓30泽泻30阿胶30（烊化）滑石30（包煎）
一日一付，水煎分三次服用。三付
年3月30日
二诊：服药当天，腰腹痛及小便涩痛缓解，当晚睡眠好转，三付服完，感觉很舒服。夜晚入睡很快，白天较精神，饮食可，大便不干不溏，一日一次，小便仍黄，偶有浑浊。唯稍觉怕冷，手脚仍凉，半夜口渴需喝水两杯。舌象如前，脉象略有缓和。
六纲：属厥阴。
五证：阴痞证。
四本：痰饮，气滞、血淤。
处方：真武汤+猪苓汤
茯苓30白术20生附子10赤芍30生姜30猪苓30滑石30泽泻30阿胶30
水煎服，一付分三次服用。三付
年4月3日
患者打电话说，喝完2付药时，小便突然刺痛难忍，解下红色浑浊小便，排出不规则形状、米粒大的结石2枚，别无其它异常。询问剩下一付药还能喝不？把药喝完，空了去B超复查一下。
医院复查，事有凑巧，8日上午运动后左腰腹疼痛，医院做B超检查。却发现左侧输尿管也有一个1.1cm大小的结石，伴随少许泥沙样小结石。没再碎石，直奔我医馆而来。
年4月8日
三诊：左侧腰部叩击痛，右侧无。饮食、大便、无明显异常。口苦略渴，但喝水不多，小便少，略黄。晨起稍感头晕，偶有耳鸣。夜晚睡眠尚可，白天感觉瞌睡，稍怕冷，手足不温。
舌象：舌淡红，尖红，苔白润不厚，边缘轻微齿痕。
脉象：左寸沉，关弦略数，尺脉浮细；右寸沉细，关脉弦，尺弦细。
处方：真武汤+猪苓汤送服师制“三石散胶囊”（一次四粒，一日三次）
茯苓30白术20生附子10赤芍30生姜30猪苓30滑石30泽泻30阿胶30
水煎服，一付分三次服用。6付
服药2次后，腰腹发热，当夜大便一次，痛缓。六付药服完，感觉精神大振，食欲好，睡眠佳，除大便略溏，其它无明显异常。不想服汤药了，嘱其将剩余中药胶囊坚持服完。
年4月25日
患者吃完胶囊，医院检查，B超显示：双肾无积液，双输尿管无结石。
患者打朱大夫，这些天吃您的药，除了大便略稀，小便稍微多了一些，没有什么感觉呢，这结石不知什么时候就没了，医院检查的医生感觉很神奇······
一品堂主按：饮者，水饮荡泛也。正阳不足，水无所化。证在三阴。是本寒也。
水本寒，水病必病寒，其病必然是寒极不化水液，而生寒饮，我们称之为饮证。饮证，就是通常说的痰饮，是由于真阳不足，不能蒸化津液而产生的，在发展上，寒盛则泛滥成水，热多则炼液成痰。其临床表现，以太阴病为主。
师曰：甘酸治“饮”，甘，以甘淡为主，茯苓甘淡渗水去饮为主，酸，是五味子和赤芍，都能降敛和祛除水饮，芍药能利尿的，这是甘酸配伍。水饮多了，要把甘草去掉，甘草保水，是甘滋。
一个水饮，是病机，能产生多少西医的疾病？那么，你不去治疗西医说的那些疾病，你去解决水饮问题，一切病是不是就会好转？
凡是头晕、心悸、胸闷者，第一印象就要考虑水饮病机。水饮：凌心，要心悸，射肺，要咳嗽，冲胸，要胸闷，冲头，要头痛、头晕、耳鸣。于胃中冲逆，要呕逆。冲于咽喉，要咽紧而滞塞不通。水饮，是个大证，涵盖的病种太多了。
尤其是坐车船就晕或恐高的人，这也是素有水饮的体征。如胸满闷，心悸，头晕，气短，微咳，舌淡胖水滑有齿痕，脉沉、弦之类，可以确定为水饮证。
治疗水饮的代表方不少，尤其以真武汤、苓桂术甘汤、苓甘五味姜辛汤、小青龙汤为代表。
经方里面，能解决虚寒下利和水饮上逆而头晕心悸的典型方子是什么？——是真武汤。
下焦水热湿浊结聚，阻于膀胱，这是泌尿系结石的病机。猪苓汤——是“泌尿系统”疾病的祖方。寒症多的，就加附子或者合用真武汤。
输尿管结石、肾结石，一般直径不超过1cm的，都可以服药排出。猪苓汤治疗这个病，效果实在是很好。这几年，用这个方治疗诸多泌尿系的疾病，疗效满意。有的输尿管结石只表现为下腹痛、腰后痛；无小便痛、无尿血；寒热表现不明显的，照样用猪苓汤。有大便干燥的，配合小承气汤，有寒象的，配合大黄附子汤。
能够利沙石的——首选滑石。茯苓、猪苓本身——也能利沙石的。如果表现急性，热像严重，排尿疼痛，可以配合当归贝母苦参丸，包括一些急性的前列腺炎，要是这样用方，疗效更好。猪苓汤和五苓散——是攻水利尿的方剂。
尤其猪苓汤，乱吃的话，就伤津液。和西医的甘露醇脱水的功效是一样的。广用的话，有些肾囊肿、妇科的卵巢囊肿——用猪苓汤辨证治疗，也效果不错的。
小中医学习笔记
少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛、小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（宋）太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸、头眩、身膶动，振振欲擗地者，真武汤主之。（宋82）
若脉浮、发热、渴欲饮水、小便不利者，猪苓汤主之。（宋）
阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤。以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。（宋）
少阴病，下利六七日，咳而呕、渴，心烦、不得眠者，猪苓汤主之。（宋）
猪苓（去皮）茯苓泽泻阿胶滑石（碎）各一两
上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓；内阿胶烊消，温服七合，日三服。
刘志杰经方解析法之三才解析法：
阳性药：无
平性药：茯苓1（平甘淡）猪苓1（平甘淡）阿胶1（平甘滋微咸）
阴性药：泽泻1（凉咸）滑石1（凉苦）
刘志杰经方解析法之四象解析法：
君药：泽泻1（凉咸）
臣药：滑石1（凉苦）
佐药：茯苓1（平甘淡）
猪苓1（平甘淡）
阿胶1（平甘滋微咸）
使药：无
五证：烦温证六纲：阳明病常见症状：发热、汗出，渴欲饮水，小便不利，或赤涩尿血而痛，咳、呕、心烦不得眠等。常见体征：脉浮、实；舌红苔黄或黄腻，或有齿痕。
茯苓三两芍药三两白术二两生姜三两附子一枚（炮，去皮，破八片）上五味，以水八升，煮取三升，去滓。温服七合，日三服。:
:刘志杰方证解析法三才解析法：阳性药：附子（热，辛苦）白术（温，辛甘滋微苦）生姜（大温，辛）平性药：茯苓（平，甘淡）阴性药：芍药（凉，酸苦）四象解析法：君药：附子1枚臣药：白术2生姜3佐药：茯苓2使药：芍药3
六纲：少阴太阴阳明合病属厥阴。五证：阴痞证（寒饮多，烦温少）。主要症状：恶寒肢冷，关节冷痛，四肢水肿，自利，头晕、心下悸，口干、渴等。主要体征：舌淡有齿痕，苔白水滑。脉弦紧。
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