概述
背景
结合输尿管镜和铥激光消融治疗可为上尿路上尿路上皮癌（UTUC）患者提供根治性肾输尿管切除术（RNU）的替代方案。本研究的目的是研究该技术的有效性和安全性。
方法
我们对在单个中心手术治疗上尿路上尿路癌的患者的数据进行了回顾性研究。其中包括32例经内镜下铥激光切除术治疗的患者和例经根治性肾输尿管切除术（RNU）治疗的患者。我们比较了两组患者的性别，诊断年龄，癌的部位，住院时间，肿瘤部位，大小，分级，复发，术前肌酐和术后肌酐的数据。术后第一年每3个月进行一次输尿管镜检查，然后每年每6个月检查一次。
结果
所有32例患者均成功治疗，其中6例采用柔性输尿管镜手术。平均肿瘤直径为13±7mm。肿瘤在27例患者中评为低级别，在5例患者中评定为高级别。术后3个月，4例患者出现输尿管狭窄，但内窥镜扩张术成功治愈了狭窄。7名患者有肿瘤复发，其中3名在随访期间接受了肾输尿管切除术。激光组术后肌酐水平（umol/L）分别为89±7.5，RNU组为±15.4（p0.01）。住院时间分别为3.6±1.9和8.6±2.4天（p0.01）。铥激光组和RNU组的局部或膀胱复发率分别为21.9％和13.1％（p0.01）。
结论
铥激光组与肾功能损失较少，住院时间较短，但肿瘤复发率较高。对于选择的UTUC病例，铥激光治疗结合输尿管镜治疗可被认为是可接受的治疗方法。终身密集监视是必要的。
介绍
上尿路上皮癌（UTUC）是罕见的，其仅占尿路上皮肿瘤的2％至5％。去除膀胱袖套的肾输尿管切除术仍然是UTUC的标准治疗方法。然而，随着内窥镜和激光消融等技术的发展，泌尿科医生可以接近上尿路并轻易切除肿瘤。在过去十年中，与钬激光或钕激光相比，铥激光烧蚀已被证明是治疗良性前列腺增生（BPH）和膀胱肿瘤的有前景的治疗方法。然而，很少报道使用铥激光治疗UTUC，其也具有很大的临床重要性。在选择的患者中，特别是那些患有低度恶性肿瘤，孤立肾，肾功能不全或双侧UTUC的患者，肾单位保留内镜治疗方法可能更为可取。一些局部肿瘤较小且对侧肾脏正常的患者也可通过内镜手术治疗。我们报告了32例用1.9μmth激光治疗的上尿路上尿路癌，以评估该技术在UTUC中的应用。
材料和方法
在我们的机构获得伦理委员会审查后，我们审查了年1月至年1月期间通过输尿管镜治疗上尿路上皮癌的32例经过1.9μmth激光治疗的患者。患者了解了简单内窥镜铥激光治疗的风险和益处（ETLT）。手术由几位经验丰富的泌尿科医生进行。所有患者均置于常规截石位。用于手术的器械包括8-9.8F硬性输尿管镜，柔性输尿管镜，输尿管通路护套和Vela?XL1.9μm激光系统。输送系统是裸端激光纤维，其光学纤芯直径为-μm，其能量为30-50W。在硬性输尿管镜下，将黑色亲水导丝置于肾盂中。所有患者均经内镜诊断。通过杯镊获得标本并通过活组织检查确认。在手术结束时将5-Fr输尿管“D-J”支架留在原位，这可以防止短暂的输尿管水肿并确保术后引流。通常在3个月后取出支架以降低输尿管狭窄的速度。所有样品都送到实验室，由一位专家进行评估。患者在第一年间隔3个月进行输尿管镜检查，自第2年起每隔6个月进行一次。肿瘤复发定义为输尿管或膀胱中的可见肿瘤。一些患有高级别或进展性疾病的患者需要进行腹腔镜肾输尿管切除术。连续变量显示为平均值±标准差，分类变量显示为数字和比例。在适当的情况下，使用t检验和卡方检验评估组间差异。所有分析均使用SPSSstatistics18.0软件。
结果
所有32例患者均成功治疗，其中6例采用柔性输尿管镜治疗。患者在诊断时年龄为69.3±11岁。平均肿瘤直径为13±7mm。有13个右侧肿瘤和19个左侧肿瘤。肿瘤位于肾盂4例，输尿管28例。没有重大的围手术期并发症，如输尿管穿孔或需要输血的出血。没有患者需要开放手术和输血。肿瘤在27名患者中被确定为低级别，在5名患者中被确定为高级别。4例患者术后3个月出现输尿管狭窄，采用支架置入术，球囊扩张术或激光切口术治疗。激光组数据与年1月至年1月连续例RNU病例进行比较，其中开放性膀胱袖带83例，内镜下膀胱袖套切除术24例。结果见表1.激光组肿瘤复发率为高于RNU组，分别为21.9％和7.8％（P0.01）。激光组住院时间明显缩短（P0.01），为3.6±1.9天，而RNU组为8.6±2.4天。激光组术后肌酐水平（umol/L）低于RNU组，分别为89±7.5和±9.4（P0.01）。激光组7例患者肿瘤复发，其中3例因高级和进展性疾病需要进行肾输尿管切除术。随访期间未发现转移性疾病。
讨论
我们介绍了我们对UTUC内窥镜铥激光切除术的经验。UTUC通常比膀胱癌更具侵袭性和致命性。传统的肾输尿管切除术可能使患者出现功能性肾病并导致与透析相关的高发病率和死亡率。来自终末期肾病数据库的数据显示老年患者的存活率降低。在最近的一项研究中，包括名平均年龄为61岁的血液透析患者，3年生存率仅为55％。在过去几年中，诸如电凝和激光消融的消融疗法被认为是肾输尿管切除术的微创替代物。不同的激光，特别是钬和钕激光，已被证明可用于小型，浅表和低级别肿瘤的完全切除。在过去十年中对铥激光系统进行了研究，这也对泌尿系统疾病的治疗具有优势。它提供连续波，可以产生明确定义的切口并获得优异的凝固，而不是脉冲激光。在一项研究中，据报道铥激光可以提供优于钬激光消融的复发生存，减少出血和粘膜穿孔。由于新技术（柔性，输尿管鞘）的快速发展和内窥镜治疗的广泛经验，UTUC的内窥镜铥激光切除术已经普及。该技术的出现是因为单独肾脏，肾功能不全，双侧肿瘤或与手术相关的并发症风险高的患者需要肾脏保存。内窥镜铥激光切除UTUC刺激了肾脏保留手术的广泛使用，这不会影响肿瘤学结果和肾功能，并且可以到达肾盂和输尿管。在我们的研究中，使用了波长为μm的Vela?XL1.9μmthth激光系统。1.9umth激光器可以提供柔性纤维。这种激光引起的热损伤深度仅为0.1mm左右，可用于对输尿管表面进行精确，相对无疤痕的手术。我们在切口期间使用斑马导丝以避免形成医源性假通道。这种微创技术的好处包括减少肾功能损失和缩短住院时间（见表1）。然而，该表还显示与RUN相比肿瘤复发的风险增加，分别为21.9％和13.1％。实际上，很少有研究报告内镜治疗的UTUC结果超过50个月的随访。Cutress等人。报道了85例内镜下UTUC治疗方案，输尿管镜组和经皮肾镜组复发率分别为52％和37％。值得注意的是，UTUC的低估和缺失可能导致严重的后果。在一项研究中，高达25％的患者遗漏了病变，其中50％的患者遗漏了原位病灶。
内镜下切除术后上尿路评估的评估通常比肾脏切除术后评估更为密集。然而，在保留肾单位管理后很难进行随访，并且有必要重复内镜手术。CT扫描不易检测小肿瘤，因此无法识别多灶性病变。当其他研究模糊不清时，输尿管镜检查被认为是检测UTUC的合适诊断方式，因为它可以提供上泌尿道的直接可视化。此外，它可以在手术过程中获得活检标本，并确认肿瘤的组织学和分级。我们的患者在第一年中每隔3个月进行输尿管镜检查，自第二年起每隔6个月检查一次。据报道，高度恶性肿瘤病例更容易复发。我们研究中的4名患者发生了输尿管狭窄，所有患者均成功进行了支架置入术，球囊扩张术或激光切口术。因此，在随访期间需要进行密集的内窥镜监测。
这项研究有一些局限性。首先，这是一项回顾性研究，两组之间的选择偏差是不可避免的。其次，患者数量少，随访时间短。第三，由于疾病的进展，一些患者即使经过多年的随访，也接受了肾输尿管切除术。尽管如此，我们相信我们的经验可能有助于增加证据。
结论
与肾输尿管切除术组相比，铥激光组与肾功能损失较少，住院时间较短，但肿瘤复发率较高。在强化监测计划下，内镜治疗对于小的，局部的，低等级和浅表的UTUC是可行和安全的。
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