峰回路转的输尿管梗阻患者一例

仅供医学专业人士阅读参考

一起学习。

输尿管梗阻是一种常见的疾病，其病因包括泌尿系结石、肿瘤或良性狭窄等腔内因素和良性前列腺增生、腹膜后或盆腔肿瘤等腔外因素。及时的诊断和治疗对迅速恢复肾功能至关重要。然而，由输尿管梗阻导致的急性肾损伤并不少见，有时患者的诊断过程道阻且长，增加了患者躯体和心理上的折磨。且看以下这位输尿管梗阻患者经历的峰回路转的查因过程。病例资料今天故事的主人翁来自KoichiK等发表于CaseReportsinMedicine的一则个案报道。这是一位右季肋区疼痛3个月的76岁男性，无吸烟史，亦无呼吸道症状。患者的体格检查大致正常。实验室检查示血清肌酐升高至.8μmol/L，PSA、AFP、β-HCG、CEA和CA19-9等肿瘤标志物均在正常范围内。尿液分析结果无异常。医生考虑急性肾损伤，但原因未明，需要为患者安排进一步检查。腹部CT显示腹膜后密度不均的肿块伴右侧肾积水。T1W核磁共振成像示腹膜后大小3×3×5cm的肿块，下腔静脉受压，T1W增强后显示环形高信号边缘。a图：MRIT1W示腹膜后肿块（粗箭头）伴下腔静脉受压（细箭头）。b图：MRIT1W增强后示环形高信号边缘右侧逆行输尿管造影示右侧输尿管中段长7厘米的外压性梗阻。此时医生怀疑输尿管恶性肿瘤，但取自右侧输尿管的尿液标本中细胞学检查结果未见异常。逆行输尿管造影示右侧输尿管中1/3处外压性梗阻（箭头）正当医生陷入迷惘的沉思之中，胸部CT让医生大惊失色的同时，也看到了明确诊断的曙光。胸部CT示右肺下叶有一血管丰富的软组织密度结节影，大小为3×2cm，边缘呈毛刺状。右肺下叶软组织密度结节影胸部CT的形态学特征高度提示原发性支气管肺癌。患者进一步进行头颅CT和骨扫描等并无明显转移灶。纤维支气管镜检查示支气管腔內肿物并造成管腔阻塞，镜下刷检提示肿瘤为低分化腺癌。上述检查基本除外其他转移灶，医生进一步行CT引导下腹膜后肿物细针穿刺活检术，病理检查示低分化腺癌伴纤维化。该病理特征与转移性肺腺癌相符。至此，肺腺癌伴局灶性（输尿管）腹膜后转移[IV期(T2N0M1)]的诊断可以盖棺定论。患者开始接受化疗，但6个月后患者因腹膜后转移灶压迫下腔静脉而最终死亡。继发性腹膜后纤维化这是一例以单侧输尿管梗阻并发肾后性急性肾损伤起病的案例。病理学检查结果证实腹膜后肿块正是恶性肿瘤扩散至腹膜后组织的转移灶并继发纤维化。腹膜后纤维化（Retroperitonealfibrosis）是一种导致单侧或双侧输尿管梗阻的罕见疾病，平均诊断年龄为59.1±14.9岁，其中69.4%例为男性。腹膜后纤维化的典型特征是慢性炎症细胞浸润、包绕腹主动脉、髂动脉、输尿管或十二指肠等腹膜后组织器官。腹膜后纤维化的病因包括特发性和继发性。继发性腹膜后纤维化的病因继发性腹膜后纤维化常与恶性肿瘤相关。引起继发性腹膜后纤维化的恶性肿瘤主要包括泌尿系恶性肿瘤、淋巴瘤、肉瘤、多发性骨髓瘤、类癌、结直肠癌、前列腺癌、胃癌、胰腺癌、乳腺癌、子宫颈或子宫内膜癌和肺癌。尽管原文中没有特别提及腹膜后纤维化的诊断，但从病理结果考虑，患者发生输尿管梗阻的原因很可能正是继发于肺癌的腹膜后纤维化，这也提示临床医生可能对腹膜后纤维化的认识不足。肺癌转移与输尿管梗阻在引起输尿管梗阻的癌症中，最常见的原发灶位于宫颈、前列腺、膀胱和结直肠。非小细胞肺癌转移的主要部位包括脑、骨、肝、肾上腺、胸腔和远处淋巴结，其余比例不足5%的转移灶主要位于软组织、肾脏、胰腺、脾脏、腹膜、肠道等，输尿管、扁桃体、鼻腔、心脏、乳腺、甲状腺等部位的转移极为罕见。迄今为止，有关继发于肺癌的输尿管转移并发梗阻仅见于极少数个案报道。例肺癌患者的尸检资料中，2例（0.2%）发现输尿管转移。肺癌罕见转移灶在RenF等报道的另一例非小细胞肺癌继发输尿管转移的个案中，患者是一位61岁的男性，经右上叶切除及系统淋巴结清扫手术后诊断为浸润性肺腺癌。术后12个月，在常规复查时，下腹部CT显示其输尿管下段有一持续不均强化的软组织肿块，手术后病理学证实是原发性肺癌的输尿管转移灶。HirakiA等报道的一例肺腺癌并发肾积水的患者，其原因在于右侧髂窝淋巴结转移压迫。在非小细胞肺癌继发输尿管转移的大多数病例中，由于输尿管转移的早期症状可能被原发灶或其他转移灶所掩盖，或者因患者的一般状况不佳，临床医生未能在患者死亡前诊断或怀疑输尿管转移。在上述病例中，输尿管转移甚至成为潜在小细胞肺癌的首发临床表现。晚期非小细胞肺癌的患者通常需要全身化疗和靶向治疗。然而，当这类患者并发输尿管积水和扩张时，一般需要手术治疗。病理学检查可判断原发灶与转移灶的一致性，因此，此时手术是一种集治疗和诊断于一体的手段。综上所述，由于非小细胞肺癌的输尿管转移极为罕见，且常规术前检查通常不包括下腹部增强CT检查，临床工作中易误诊或漏诊输尿管的转移灶。尽管如此，临床医生应意识到肺癌（尤其是非小细胞性肺癌）的患者除了脑、肝等最常见的转移部位外，亦可转移至输尿管而并发肾积水。因此，当非小细胞肺癌患者出现泌尿系统症状时，应高度重视输尿管转移的可能性。参考文献：

[1]KodamaK,ImaoT,KomatsuK.Metastaticureteralinvolvementofnon-smallcelllungcancer.CaseRepMed.;:.doi:10.//.EpubMar30.PMID:21540;PMCID:PMC.

[2]LeeSJ,EunJS,LeeEY,etal.THUAssociationbetweenretroperitonealfibrosisandmalignancy:apossibleparaneoplasticsyndrome[J].:.

[3]TanakaT,MasumoriN.Currentapproachtodiagnosisandmanagementofretroperitonealfibrosis.IntJUrol.May;27(5):-.doi:10./iju..EpubMar12.PMID:.

[4]HirakiA,UeokaH,GembaK,KuyamaS,KishinoD,TabataM,KiuraK,TanimotoM,HaradaM.Hydronephrosisasa

转载请注明：http://www.shuniaoguanjing.com/sngyzd/15278.html