例例U艾丨免疫治疗引领尿路上皮癌一线探索

尿路上皮癌是我国常见的泌尿外科恶性肿瘤之一，目前仍以手术治疗为主，晚期肿瘤患者化疗的疗效有限。近年来，免疫检查点抑制剂在肾癌、膀胱尿路上皮癌等领域的探索性应用表现了令人鼓舞的疗效和可控的安全性，为泌尿肿瘤患者带来生的希望及更多治疗选择。

为积极推动免疫治疗在泌尿肿瘤领域中的应用进展，促进泌尿领域多学科综合诊疗临床实践，为患者带来更多获益，本刊特邀浙江大学医院李恭会教授、倪康欣教授，为我们讲述尿路上皮癌的发病特点，并由临床病例入手，分享免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗治疗尿路上皮癌的心得体会。以下为整理采访精粹，供各位读者交流探讨。

倪康欣主治医师

浙江大学医院泌尿外科住院总

熟悉泌尿外科常见病多发病的诊治

擅长泌尿系结石的微创手术

曾赴香港培训获得机器人手术助手资格证

病例简介及诊疗经过

患者女性，80岁，主诉“反复右侧腰酸5月余，下腹部胀痛4月”入院。

年10月，腹部增强CT结果提示右输尿管恶性肿瘤。10月24日行机器人辅助腹腔镜右输尿管癌根治术，术后诊断：右输尿管恶性肿瘤pT4N0M0。因患者高龄，肾功能较差，术后未进行辅助化疗。年12月患者复发。

入院后肌酐μmol/L，12月27日行腹部增强CT，结果提示：右尿路术后，右输尿管下段区癌侵犯周围结构，下腔右旁转移结节待排（图1）。

图1：腹部增强CT图像

基因检测报告：PD-L1强阳性，TMB高负荷（图2）。

图2：基因检测报告

疾病诊断：右输尿管癌术后复发

病理诊断：浸润性尿路上皮癌（高级别）

入院情况

治疗方案：于年1月15日开始应用卡瑞利珠单抗（mg，q3w）治疗。

疗效评估：患者经卡瑞利珠单抗治疗五周期后，按照RECIST标准，疗效评定为PR（图3，4）。年4月9日增强CT提示：右尿路术后，右输尿管下段区癌侵犯周围结构，较前片年12月27日明显缩小，下腔右旁结节较前明显缩小。

图3：患者治疗经过及病情变化

图4：治疗后影像学改变

后续治疗计划：继续目前治疗方案。

诊疗经过

尿路上皮癌患者疗效超预期，基因检测指导下卡瑞利珠单抗一线应用初显成效Q1、尿路上皮癌的发病特点如何？治疗现状是怎样的？

倪康欣教授：尿路上皮指覆盖在尿路空腔表面的上皮组织，包括肾盂，输尿管，膀胱及尿道上皮组织。尿路上皮癌大都起病隐匿且早期缺乏特异性症状，患者常于发现血尿后就诊，具体表现为无痛性肉眼血尿。若肿瘤增大至一定程度，会依据发生部位引发不同症状，如输尿管癌所导致的肾脏积水常诱发明显腰痛，而膀胱肿瘤占位则会引发尿路刺激征，患者多有尿频、尿急和尿痛等症状，甚至伴有血块。

目前尿路上皮癌的治疗仍以微创手术为主。对于上尿路上皮癌，切除范围往往较大，如行肾脏、输尿管全切加膀胱部分切除。而对于膀胱癌，临床医生会首先判断肿瘤大小及位置，若肿瘤较小且浸润不深，则采用电切治疗；若肿瘤较大，则行膀胱癌根治术加尿流改道术。而对于分期较晚或不能耐受手术的尿路上皮癌患者，临床医生除了应用化疗以外，免疫治疗也有望成为治疗新选择。

Q2、从病例分享中我们可以看到，患者为右输尿管癌术后复发，您为其选择应用免疫检查点抑制剂卡瑞利珠单抗进行一线治疗的方案依据是什么？

倪康欣教授：患者右输尿管癌术后复发，CT提示右输尿管下段区癌侵犯周围结构，常规手术无法完全切除，此时应首先考虑应用化疗。但由于患者年龄较大、一般情况不佳，同时合并肾功能不全，且对化疗有抵触心理，因此排除。目前对于不耐受铂类化疗或者不接受化疗的晚期尿路上皮癌患者，NCCN指南推荐使用免疫检查点抑制进行治疗。在此背景下，我们为患者进行了免疫治疗相关基因检测，结果发现患者PD-L1表达呈强阳性，提示免疫检查点抑制剂治疗可能为其带来实际获益。在确定行卡瑞利珠单抗治疗方案后，结果远超预期：影像学显示肿瘤明显缩小，按照RECIST标准，患者疗效评定为PR，且生活质量大大提升。

Q3、结合该患者的诊疗结果，您如何评价卡瑞利珠单抗在尿路上皮癌的有效性和安全性？

倪康欣教授：首先，卡瑞利珠单抗缩瘤效果明显且有效延长了患者的生存期，患者经5个周期治疗后肿瘤明显缩小，疗效评估为PR。目前患者已完成10个周期用药，等待接受再次评估。其次，卡瑞利珠单抗有效改善了患者的生活质量，患者用药后精神状态改观且食欲增加，与用药前判若两人。最后在安全性方面，卡瑞利珠单抗不良反应较少，且整体可控，患者自述无明显不适。因此我认为，以卡瑞利珠单抗为代表的免疫治疗在标准化疗治疗失败或无法耐受化疗的局部晚期或转移性的尿路上皮癌中显示出有前景的临床疗效。

李恭会教授

浙江大学医院泌尿外科主任、博导

中国医促会腔镜内镜外科分会常委

中国医师协会男科医师分会全国委员

CUA感染与炎症学组副组长

浙江省医学会泌尿外科分会副主任委员

广发展，优前景，精准治疗为免疫治疗泌尿肿瘤探索性应用点亮指路明灯Q4、您如何看待卡瑞利珠单抗在泌尿肿瘤中探索性研究的价值？您对卡瑞利珠单抗未来的探索方向有着怎样的期待？

李恭会教授：目前卡瑞利珠单抗在泌尿肿瘤领域的应用仍处于探索阶段，从临床实践来看，部分尿路上皮癌患者获得了值得肯定的疗效。从应用现状看卡瑞利珠单抗未来的发展在于筛选优势人群，提高治疗的有效率并减少相关不良反应，从而让更多的泌尿肿瘤患者获益。

如何做到免疫治疗的精准应用也是我院泌尿外科高度

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