作者
段先忠张云杉付什
导师
陈戬
编辑
陈路遥
审校
查四敏
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是云南赛区参赛作品，医院泌尿外科段先忠张云杉付什作者带来的《一期三通道微创经皮肾镜治疗鹿角形肾结石》。
引言
泌尿系统结石手术治疗最基本的目的是达到最大程度的结石清石率和尽可能低的并发症发生率。对该例右肾鹿角形结石患者，我们进行了一期三通道微创经皮肾镜钬激光碎石术，达到了几乎%清石率，无结石残留，无需行二次取石，术中出血较少，未损伤邻近器官，未出现肾周血肿、肾功能损伤、尿外渗、低钠血症、尿脓毒症等严重并发症。
病例介绍
66岁男性患者，因反复右腰腹部疼痛2年入院。查体：右侧肾区压痛，右肾区叩击痛。既往史：高血压史5年，服用苯磺酸氨氯地平，血压控制可。
术前血常规(WBC6.29x10^9/l、HBg/l、PLTx10^9/l)、肾功能（肌酐90umol/l）和凝血功能无明显异常，尿常规“WBC+/HPF、RBC+/HPF、蛋白（-）、亚硝酸盐（-）、细菌（-）”，尿培养（-）。术前行KUB（图1）和泌尿系统CT（图2、图3）检查显示右肾鹿角形结石，最大径线4.67x4.49cm，CT值-Hu，结石基本完全占据肾集合系统。
图1.术前KUB
图2.术前CT
图3.术前CT
临床决策分析
该患者入院后诊断明确，主要诊断为右肾铸型结石（铸型结石）伴轻度积水。鹿角形肾结石的治疗方式目前有经皮肾镜碎石术（PCNL）、体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管软镜碎石术（RIRS）、PCNL和ESWL的联合治疗、PCNL和RIRS的联合治疗。随着可供泌尿外科医生利用的医疗设备和治疗模式的增加，对这些治疗方式的适应证的争议也逐渐增多。在制定临床决策阶段，我们对不同治疗方式进行了评估：
1.体外冲击波碎石术（ESWL）：大多数鹿角形结石不宜首选ESWL治疗的方案，但若必须采取该方案，在治疗前要通过各种措施确保患侧肾脏引流通畅。且对于需要多次ESWL治疗的，两次治疗应间隔2周。单纯的ESWL治疗适用于患肾集合系统正常的小体积鹿角形结石患者。
对于该患者，术前平扫CT（图2）示右肾鹿角形结石，结石最大径线4.67x4.49cm，CT值-Hu；其结石体积较大，为鹿角形结石，若单用ESWL治疗，会有较多残石，甚至形成“石街”，预计收效甚微，而且ESWL对该患者的下盏部位结石清除不利。因此，该患者并不适合单用ESWL治疗，可考虑将ESWL用于联合治疗。
2.输尿管软镜碎石取石术（RIRS）：对于结石负荷较小（直径＜2cm）的鹿角形结石，也可单独应用RIRS治疗，对部分特殊病例或结石直径大于2cm的结石，可根据术者的技术能力，有意识地分期进行碎石取石，以降低风险。
该患者结石体积较大，为鹿角形结石，输尿管软镜碎石取石术的手术时间将会很长，可能会超过2小时，行分期RIRS将大大增加患者的医疗费用，延长治疗时间。此外，肾盂肾下盏夹角过小，将会影响输尿管镜末端的转向，激光光纤可能无法覆盖到全部结石部位。
3.经皮肾镜碎石术（PCNL）：对于大多数的鹿角形肾结石患者，可将PCNL作为首选的治疗方案。
4.RIRS与PCNL联合治疗：RIRS与PCNL联合治疗可以减少肾穿刺通道数量，提高无石率，降低手术风险。根据情况，可以与PCNL同期或分期进行。
5.PCNL和ESWL联合治疗：对于大多数患者来说，如果采取PCNL和ESWL联合治疗方案，最后的治疗步骤应该是PCNL。
综上所述，首先，患者主要诊断为右肾鹿角形结石（铸型结石）伴轻度积水，术前平扫CT示右肾鹿角形结石，结石最大径线4.67x4.49cm，CT值-Hu；患者无凝血功能异常、无未控制的高血压和糖尿病、无严重影响心肺功能的疾病、无肾脏位置异常等PCNL的禁忌；所以我们考虑行PCNL术治疗。其次，针对此例鹿角状肾结石，CT及KUB提示肾上盏、中盏、下盏和肾盂均有结石，若以单通道行PCNL，无论通道建立在什么部位，肾集合系统中均存在输尿管硬镜无法到达的“死角”，这些“死角”往往是与通道平行或呈锐角的肾盏，有一部分结石无法清除，若联合软镜碎石、ESWL等方法则延长了治疗周期、加重患者经济负担，因此，为了提高清石率，我们设计建立第2、第3条经皮肾通道，进行多通道碎石取石术，力争在一次手术中将结石完全清除，提高手术效率。最后，患者因为有2年的肾结石和肾积水病史，肾脏皮质可能处于水肿状态，因此我们打算应用18F微通道PCNL，以减少对肾脏的损伤，尽可能降低肾周血肿风险，缩短术后血尿时间。
手术及治疗过程
术前：术前一天予抗菌药物治疗（注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3givgttq12h），术前30min予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠3givgtt。
术中：待麻醉满意后，患者取膀胱截石位，先行经尿道输尿管镜右侧输尿管导管置入术，置入F5输尿管导管约27cm，并固定于F18Foley尿管。然后取俯卧位，肾区腹部垫高约10cm，常规消毒、铺巾，输尿管导管外端连接静脉延长管注水，形成人工肾积水。①首先以右11肋间隙为穿刺点，在B超引导下穿刺进入中上盏建立第一个通道，置入导丝，于穿刺处用尖刀切开皮肤及皮下组织约0.8cm，取F14及F18肾筋膜扩张器沿导丝依次扩张，扩张深度约8cm，最后引入F18扩张鞘建立操作通道。以WOLFF8/9.8的输尿管镜探查见结石呈鹿角形相连，并见多发类圆形结石，黄褐色，置入钬激光击碎清除上盏、中上盏及肾盂处结石、结石质硬。②继续建立第二通道进入最下盏，钬激光击碎清除下盏、部分中盏结石。③术中B超检查发现中盏最外侧小盏内还有结石残留，因此我们直接穿刺结石盏建立第三通道进入中盏最外侧小盏，钬激光击碎清除该盏内残留结石。最后探查各盏及肾盂无结石及血凝块残留，B超探查亦无结石残留，在斑马导丝引导下留置F5D-J管，输尿管镜下观察肾盂和肾盏无活动性出血后退镜，并留置三通道肾造瘘管并缝线固定于皮肤，术中未见明显集合系统穿孔和撕裂伤。手术耗时min。
术后情况及预后
手术顺利，术后生命体征平稳。术后肾造瘘管和导尿管引流通常，手术当天引出液均为淡红，术后第一天肾造瘘管和导尿管引出液变微红，术后第一天复查血常规提示HBg/l（较术前降低12g/l）、WBC11.02x10^9/l、N9.58x10^9/l，术后查肾功能提示肌酐78umol/l，复查电解质无异常，因复查血常规提示白细胞和中性粒细胞比值升高，术后给予了抗生素治疗，术后第四天停用抗生素，患者未出现肾周血肿、肾功能损伤、尿外渗、低钠血症、发热、寒战、尿脓毒症等并发症。复查KUB提示右肾结石清除干净，无结石残留。结石成分分析结果显示结石成分主要为一水草酸钙（60%）和碳酸磷灰石（40%）。
经验体会
一、通道的建立：
1、俯卧位，12肋下至10肋间区域，与水平面45～60度进针，大致与肾盏长轴方向相仿，以相对最短距离到达肾脏穹窿部及结石。
2、通常穿刺后组肾盏，上盏入路需要注意勿伤及胸膜，超声实时监测可减少或避免临近器官的损伤。
3、对于巨大或复杂肾结石患者，需建立多个通道，同期或分期均可。
4、“两步扩张法”建立通道，即选择F14、F18肾筋膜扩张器分两次扩张，这样既节省了时间、也避免了逐级扩的张繁琐操作而导致通道丢失。
二、术中注意事项：
1、术中全程保持术野清晰，同时观察有无感染性脓苔附着以及血压的变化。
2、操作轻柔，镜体不宜强行撬动，必要时可以增加一个通道。
3、冲水压力要适度，既要保证结石碎片能冲出，又要避免压力过大导致液体外渗过多。
4、碎石工具选择钬激光或气压弹道均可。
5、术毕B超或X光再检查有无结石残留，必要时再增加通道。
三、本病例术中的特殊说明：
1、这个病人术前已经经过讨论分析，需要多个通道。我们采用18F微通道进行手术，相对于24F的标准通道，微通道能减少出血，降低对肾脏的损伤，但是需要将结石击碎至足够小才能取出体外，一定程度上增加了手术时间。
2、本病例的第二通道，由于结石充满整个下盏，穿刺到目标盏相对容易，但是扩张的时候由于没有导丝的留置空间，很可能会扩张到肾外导致通道丢失，此时就需要镜子多次检查通道、由浅入深进入，看到结石并确认进入目标肾盏后，重新调整导丝到目标肾盏，然后将鞘准确的推入。检查通道时镜子冲水还不能太大，否则容易引起液体外渗过多。
3、通过第一、二个通道已经取净绝大部分结石，但是术中B超检查发现中盏最外侧小盏还有结石残留，所以决定再加一个通道。第三通道选择直接穿刺结石所在的中盏最外侧小盏，这个盏从第一和第二通道都无法达到，如果强行撬动可能会导致盏颈口撕裂大出血。三个通道分别处理完各自区域的结石后，还要经各个通道重新检查各盏、肾盂及输尿管上段有无结石以及血凝块。
4、术中未发现有集合系统穿孔和撕裂伤，手术进行中定期检查腹部情况，防止大量尿外渗导致严重并发症的发生。术前一天开始使用抗菌药物，术中未发现感染性脓苔，耗时min行一期PCNL取净结石。
PCNL术后经常遇到残石，需要进行二期取石，为降低对肾脏的二次损伤，可采用输尿管软镜取石。
作者介绍
段先忠
段先忠，男，主任医师，医院外三科（泌尿外科、男性科）主任。云南省医学会泌尿外科分会委员，云南省医师协会泌尿外科分会常委，云南省中西医结合会泌尿外科分会常委，云南省抗癌协会泌尿生殖肿瘤委员会委员，云南省医学会男科学分会委员，云南省预防医学会尿路结石防治专业委员会委员，云南省中西医结合男科分会委员，国际尿石症联盟会员。保山市有突出贡献优秀专业技术人才，保山市创新人才,保山市第二届“永昌名医”,年获云南省政府特殊津贴。
主要从事泌尿外科、男科临床工作，熟练完成开放或腔内肾癌、前列腺癌、膀胱癌根治术等疑难手术；特别擅长经皮肾镜、输尿管软镜、前列腺剜除及腹腔镜手术；对泌尿系结石、尿路修复、女性尿失禁以及男科方面有较深的造诣。
导师介绍
陈戬
陈戬教授，男，主任医师，硕士研究生导师，昆明医院泌尿外科一病区副主任。云南省卫生科技教育专家，云南省医师协会泌尿外科分会常委，云南省中西医结合学会泌尿外科分会常委，云南省泌尿系统结石防治学会常委。
导师推荐
云南省为泌尿系结石高发省份，由于受经济水平、健康意识等的限制，此类患者常常表现为多发性、鹿角形等复杂结石，在此病例的手术方式设计及实施上，术者体现出较高的创新性及手术造诣。
本病例选择经皮肾镜碎石取石术正确，这种结石往往行一次手术难以取尽，即便是多通道也有残留结石的可能。术者选择B超引导，特别是第二、三通道，直接精准穿刺结石小盏，体现出术者对超声应用的熟练及自信。均选择F18号微通道，比较恰当，因为结石在上、中、下盏都有分布，这样可以减少镜体的摆动，防止盏颈撕裂出血，还可以从不同角度和方位尽最大可能一次取尽结石。术者能够一次手术取尽结石，没有出现任何并发症，体现了术者非常优秀的经皮肾镜取石术本领，及对复杂肾结石的术前设计、术中操作及决策和术后管理的能力。
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