中国医药教育协会胃肠超声学组分享
—影像学诊断肠道来源恶性肿瘤
侵犯输尿管致尿瘘形成
作者：李芳周航单位：医院超声医学科
患者，男性，70岁。
现病史：入院前半月前，患者无诱因出现右腰腹部疼痛，呈绞痛不适，放射至下腹痛，不伴恶心、无呕吐，无腹泻、黑便，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，休息后无明显好转。外院B超，提示右肾积水。CT提示右侧输尿管占位，右肾积水。为求进一步诊治入我院，门诊以“右输尿管肿瘤”收住我院。起病以来患者精神食欲差，大小便基本正常，体重无明显减轻。
既往病史：既往素健。否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史，否认“病毒性肝炎、肺结核、伤寒”等传染性疾病史；否认食物、药物过敏史；否认外伤、手术史，无输血史，预防接种史不详。
体格检查：双侧肋脊角无隆起，左肾区无叩痛，右肾区明显叩痛。双侧输尿管行径区无压痛，耻骨上未扪及充盈膀胱，阴茎发育正常，包皮不长，尿道外口无红肿，无狭窄，无异常分泌物。双侧精索无增粗，未扪及曲张的血管。直肠指检：前列腺II度增大，中央沟变浅，质地中等，表面欠光滑，无压痛，直肠内未扪及肿块，肛门扩约肌无松弛，指套无血染。
实验室检查：
血常规：
尿常规：
男性肿瘤标志物：
结核抗体检测：
影像学检查：
CTU检查：
CT平扫示：右肾盂、输尿管上段扩张，右肾周筋膜增厚，间隙内见条索影，肾周间隙及输尿管上段周围见液性密度影，CTU示：该液性密度区域见造影剂充填：提示尿瘘。
CTU示：右侧输尿管扩张至右下腹深面髂血管上方逐渐呈“鸟嘴样”狭窄并闭塞。其前方回盲部系膜区见一软组织密度肿块影，与输尿管及前方小肠分界不清。动脉期肿块有轻度强化。
超声检查：
超声所示：右中下腹部肠间腹腔内见大小约22*31mm低回声块影，边界尚清，形态不规则，略呈分叶状，大部分为低回声区，部分呈"假肾征"，其深面见管状低-无回声，似见其与右侧输尿管相连续，CDFI：肿块内血流信号不丰富。右肾、右输尿管轻度积水伴透声差，腹腔其他脏器未见异常。
超声提示：右中下腹部肠间腹腔内异常回声，性质待定：肠道肿瘤（侵犯右侧输尿管中段？）？输尿管肿瘤不能完全除外？
手术记录：腹膜，髂血管，回盲部，输尿管广泛粘连，回盲部可见肿块约4cm，与输尿管，髂血管呈浸润性生长，以剪刀锐性游离，注意保护髂血管和输尿管，将肿块与髂血管，输尿管分开，可见血管和输尿管表面肿瘤残留。输尿管中段有6-8cm僵硬，表面存在肿瘤。肿块与回盲部广泛侵犯粘连，超声刀切除部分肿瘤，冰冻活检提示恶性肿瘤。考虑回盲部恶性肿瘤或阑尾恶性肿瘤广泛侵犯。与患者家属沟通病情，恶性肿瘤，分期较晚，若要切除肉眼可见肿瘤，需要行肠切除，肠吻合，因输尿管广泛受侵，需行右肾，右输尿管切除。手术创伤大，患者老年男性，基础疾病多，肿瘤分期较晚，即使切除肿瘤，预后亦不佳。患者家属对病情表示理解，经过考虑决定仅切除部分肿瘤，结束手术，不再进行肾输尿管切除及肠切除。遂行膀胱镜检查，以输尿管插管插入右侧输尿管，上行12cm受阻，反复调整后再上行至17cm受阻，腹腔镜监视下膀胱镜插管亦不能上行，遂放弃输尿管置管。
病理检查：
结果：（右输尿管阑尾周围组织）考虑肠道来源未分化癌。
讨论：
本病最终诊断为肠道来源未分化癌，伴右侧输尿管浸润，右肾、输尿管上段周围尿瘘形成。分析，本例患者就诊1月前出现腰痛等临床症状。医院诊断为右肾轻度积水伴右侧输尿管上段扩张。外院CT考虑输尿管肿瘤所致。本病例诊断难点在于病灶起源的判断。输尿管恶性肿瘤多为移行细胞乳头状癌。约占80%以上，鳞癌占6%左右，输尿管癌多发生于中下段，仅少数为上段多见于40-70岁中老年，男女比例3:1，主要临床表现为无痛性肉眼或镜下血尿，少数因尿路梗阻而引起腰、腹痛。有学者将输尿管肿瘤可分为局灶型、浸润型、弥漫浸润型、广泛浸润转移型。超声表现：于扩张的输尿管腔内或管壁见乳头状或结节样回声突入输尿管腔内，病变区域输尿管粗细不均，管壁内膜增厚，输尿管连续性中断。多伴有不同程度肾积水，下段肿瘤可突入膀胱或向膀胱壁浸润，也可发生腹腔、腹膜后淋巴结及远处转移。原发性输尿管癌超声造影增强特征多数为增强早期表现为同步增强和缓慢增强。增强晚期以快速减退为主，即“同进－快退”和“慢进－快退”两种增强时相形式。此外肿块增强后边界不清楚，体积较二维增大也提示恶性病变。本病例超声示右下腹肿块与右侧输尿管管壁无连续性，且二者呈锐角，肿块并未沿输尿管壁生长，而是呈类似外生形态，均不支持输尿管原发性肿瘤。CT及CTU显示输尿管上段髂血管上方层面狭窄处管腔向后方逐渐狭窄直至闭塞，其上段输尿管出现周围尿瘘，可以解释右肾积水程度轻，且下方闭塞，无异常尿液排泄至下方，而导致尿常规未见明显异常。超声较为清晰地观察到了扩张输尿管与肿块之间的关系，提示了肿块可能来源于肠道，不足之处在于未观察到上段输尿管周围肿瘤组织，以及肾周及输尿管上段周围回声改变。可能与其位置较深，且肠气干扰有一定关系。
[1]周永昌、郭万学.《超声医学》第六版。人民军医出版社,5.
[2]金红,孙瑾峰.超声造影诊断原发性输尿管癌1例[J].中国超声医学杂志,,33(05):.
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