作者
于得水
导师
冯宁翰
编辑
钟德文
审校
江克华
为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。
本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，南京医科医院于得水作者带来的《输尿管软镜治疗严重腰椎畸形患者上尿路结石》。
背景
上尿路结石患者如合并腰椎严重畸形，传统的体外冲击波碎石及输尿管硬镜难以去除结石，腔镜及开放手术有时手术难度亦极大，输尿管软镜技术的应用为此类患者提供了更好的选择。
病例一
患者，女，69岁，因“左腰痛三天”入院；
既往有“剖宫产”史，有“脊髓灰质炎病”史，左髋关节畸形；
入院后查CT：左肾轻度积水,左侧输尿管上段结石。
术前尿路平片
术前CT尿路成像
临床决策分析
患者老年女性，入院后诊断：左肾盂输尿管连接处结石伴肾积水，予抗炎、解痉治疗完善泌尿系CT，据CT结果，可选择方案：
1. 经尿道输尿管软镜碎石取石或硬镜检查+支架置入，二期行体外冲击波碎石或软镜碎石术；
2. 经皮肾镜碎石取石术；
3. 后腹腔镜（开放）左输尿管切开取石术。
临床指南：对于输尿管上段结石，直径在1.5cm以下，一般首选体外冲击波碎石术，如结石体积较大，位于L4椎体水平以上，可考虑经皮肾镜碎石取石术，如合并输尿管狭窄或异味血管及肾盂输尿管连接处梗阻，可选择后腹腔镜切开取石术。
此患者老年女性合并较严重腰椎、骨盆畸形，输尿管多处迂曲明显，体外冲击波碎石术存在以下困难：1、患者体位配合困难；2、碎石定位较困难；3、碎石后结石不易排出。
输尿管切开取石术可考虑，但患者老年女性，术中需采用折刀位，体位不满意，手术难度可能较大。
经皮肾镜碎石术亦存在手术体位影响问题，如行手术治疗，常规俯卧位不易实施，需考虑侧卧位可能，手术创伤亦较大。
与患者及其家属沟通后，同意予行经尿道输尿管软镜碎石取石或硬镜检查+支架置入，二期行体外冲击波碎石或软镜碎石术；遂予手术，术中先行输尿管硬镜检查，术中因骨盆及腰椎因素，进镜入输尿管约10cm后难以进镜，但患者输尿管管腔尚开阔，遂留置导丝，更换为输尿管软镜，继续进镜见结石，予钬激光碎石后留置内支架。患者恢复顺利，三日后出院。
术后KUB
病例二
患者，男，31岁，因“右腰腹部疼痛不适四天”入院。
有“脊柱侧弯”、“贫血”病史；出生后五个月时因“先天性唇腭裂”行手术修补史。
入院后查CT：右肾盂出口结石，右肾积水。
术前KUB
CT尿路成像
患者结石位于肾盂出口，因梗阻较严重，CT尿路成像右侧上尿路显影不满意。
临床决策
此患者青年男性，入院后诊断：右肾盂出口结石伴肾积水，予抗炎、解痉治疗完善泌尿系CT，此患者病情与病例一基本相似，故临床可采用方法与病例一亦相同，与患者及其家属沟通后同意予行经尿道输尿管软镜碎石取石或硬镜检查+支架置入，二期行体外冲击波碎石或软镜碎石术；遂予手术，术中先行输尿管硬镜检查，术中进镜入输尿管约8cm后难以进镜，遂留置导丝，更换为输尿管软镜，继续进镜见结石，予钬激光碎石后留置内支架。患者恢复顺利，五日后出院。
术后KUB
心得体会
对于合并腰椎及骨盆严重畸形的上尿路结石患者，一般可选择体外冲击波碎石术、经皮肾镜碎石取石术、输尿管镜碎石术及开放手术，由于患者输尿管畸形，易出现尿液滞留及尿流的梗阻，体外冲击波碎石术难以达到满意效果，且容易诱发严重的感染，故经皮肾镜碎石术常作为此类患者的重要治疗方案；但由于患者常合并胸廓变形、腹腔内脏移位、臀部关节僵硬和骨盆倾斜等，加之经皮肾镜技术的特殊体位，麻醉风险较大，且术中损伤肠管、胸膜、肝脏、脾脏等周围脏器风险明显升高，且若结石多发，存在碎石不全可能，故输尿管镜碎石术成为此类患者的更优选择；输尿管硬镜一般难以窥及结石，如输尿管条件允许情况下，可在硬镜辅助下留置导丝，一期行输尿管软镜碎石术，如输尿管较狭窄，可先留置输尿管内支架，二期行输尿管软镜碎石或配合体外冲击波碎石术，可取得满意效果。
作者介绍
于得水
于得水，男，年出生，年毕业于南京医科大学，主治医生，硕士研究生。现任职于南京医科医院泌尿外科，拥有丰富的临床经验。
导师介绍
冯宁翰
冯宁翰，年01月生，现任南京医科大学教授，南京医科医院泌尿外科主任，主任医师，博士生导师，瑞典卡洛琳斯卡大学（KarolinskaInstitutet）博士后，江苏省“医学领军人才”，无锡市“医学杰出人才”，年无锡市政府最高奖“腾飞奖”获得者。中华医学会泌尿外科分会国际交流委员，中国医师协会泌尿外科分会肿瘤委员会委员，中国医疗保健促进会全国委员。主要从事前列腺肿瘤的发病机理、诊断和治疗的实验和临床研究。年率领团队获得江苏省A类创新团队。近三年更是获得了江苏省科技进步三等奖以及江苏省医学新技术引进一等、二等奖多项省部级大奖。目前是江苏省“”工程培养对象，江苏省“医学领军人才”，江苏省卫生拔尖人才，江苏省“医学重点人才”，江苏省“六大人才高峰”人才，欧洲泌尿外科学会（EAU）会员,国际泌尿外科学会（SIU）会员。主持并完成国家自然科学基金面上项目以及江苏省自然基金面上项目各一项，中华医学会《疾病诊疗指南》编委。以第一/通讯作者在CellRep和EuroUro等国际著名学术期刊上发表论文超过25篇，总影响因子超过分，SCI引用超过次。以共同作者在NatureCommun和PNAS上各发表一篇文章。参编国内外专业书4部。
导师推荐
本文作者于得水医生在泌尿系结石处理中有丰富经验，本病例中2为患者均诊断为严重腰椎畸形+上尿路结石+肾积水。术前予抗炎、解痉治疗，术中行经尿道硬镜检查，输尿管难以进镜后，遂留置导丝，行RIRS术，后留置内支架，降低输尿管损伤的风险。
对于合并腰椎及骨盆严重畸形的上尿路结石患者，若处理不当容易诱发严重感染，本文作者在面临患者的特殊情况之下，做出了合理的判断，给予了合理的治疗，减轻患者的痛苦和风险。
本病例采集的资料较为全面，包括术前术后影像资料分析合理。达到了病例大赛的要求。故推荐为参赛病例。
谢谢！
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