70号作品输尿管镜钬激光碎石术致多器官功

作者

李飞杨

导师

吕建林

编辑

李建

审校

江克华

为响应中华医学会泌尿外科学分会“顶天立地”的发展理念，进一步探索和推广泌尿系结石诊疗的新理念、新技术，充分发挥移动学习平台在学术交流与医生品牌塑造中的作用，究镜平台联合昆明积大制药股份有限公司举办年“究镜-积大杯”泌尿系结石经典病例与创新手术视频大赛。

本次大赛分为“泌尿系结石经典病例比赛”和“泌尿系结石创新手术视频比赛”两大版块。今天为大家分享的是江苏赛区参赛作品，南京医院李飞杨作者带来的《输尿管镜钬激光碎石术致多器官功能障碍综合征病例分析》。

病例简介

患者，女，45岁，因“右腰部疼痛不适3天”，于年11月05日入院。患者三天前无明显诱因出现右腰部胀痛不适，无放射，无畏寒、发热，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无伴尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，后至我院急诊查泌尿系B超（-11-03）提示：右肾中度积水。右侧输尿管上段结石伴扩张。尿常规（-11-03）：RBC5.00/ul、WBC10/ul、亚硝酸盐阴性、pH6.00。血常规（-11-03）：WBC10.39*10^9/L、N70.8%、Hbg/L、PLT*10^9/L。急诊给予“头孢地嗪”抗感染、“尼松”等止痛对症处理后当时症状缓解。后因疼痛再发，伴发热，热峰达38.0℃。为求进一步诊治，门诊查体后“右侧输尿管结石伴感染、右肾积水”收入院。

既往史：“右肾、输尿管结石”病史10余年，曾行右侧输尿管碎石取石术及钬激光碎石术多次。

体格检查:T(腋温):38.0℃，P:次/分，R:20次/分，BP:/90mmHg。VAS评分5分。神志清楚，精神尚可，查体合作。右肾区叩击痛（+）。

实验室检查：血常规（-11-05）示：WBC11.36*10^9/L、N80.4%、Hbg/L、PLT*10^9/L。

影像学检查:泌尿系CT（-11-05）示：右侧输尿腹盆段结石伴其上肾盂、肾盏、输尿管明显扩张积水，输尿管管壁稍增厚；右肾周少许渗出。双肾多发小及细小结石。

泌尿系CT

入院诊断：1、右侧输尿管结石伴感染2、右肾积水3、双肾结石

入院后当日予经验性应用“哌拉西林钠他唑巴坦钠”抗感染治疗，并于晚20：00急诊行右侧输尿管镜钬激光碎石术+右侧双J管置入术，术中见输尿管内结石，伴感染性絮状物，未使用灌注泵，手术顺利，结束时间20：30，手术时间30min，术后患者清醒后安全返回病房。

当日晚23：00（术后2.5h）患者出现精神萎靡，浑身湿冷，诉右腰腹部不适，同时出现生命体征改变（HR升高至次/分，BP降低至87/61mmHg）。后急查血常规血红蛋白下降至g/l，WBC下降至2.64×/l，Plt下降至69×/l。复查泌尿系CT示：右肾盂肾盏及输尿管内扩张积血，右肾周渗出积液。给予加强补液扩容无明显好转，考虑“感染性休克”，请ICU会诊后转科进一步抢救治疗。

11月06日05：30（术后9h）查降钙素指标：PCT55ng/m。床旁心脏B超示：CO10.6L/min、SVRIdyn.S.cm-5.m2。给予升级抗生素“泰能”加强抗感染、“去甲肾上腺素”维持血压、输血支持、加强液体复苏等对症支持治疗。

11月7日14:00（术后42h），患者病情再次发生演变，出现DIC(鼻腔出血，Plt9×/L,APTTs,Fib1.12g/l)、AKI(Crumol/L)、ARDS（P/F24mmHg）、AHF（pro-BNPng/l，TnI1.9ug/l，MYO＞ug/l）、肝功能（胆红素umol/l、肝酶U/L），神经系统（意识模糊，查CT提示颅内出血），考虑出现多器官功能障碍综合征(MODS).，APACHEII评分41分，死亡危险度R93.71%，SOFA27分。

临床决策分析

临床决策依据

患者系输尿管镜钬激光碎石术术后，短期内病情急剧恶化，术后42h出现多器官功能障碍综合征(MODS)，预后差，死亡率极高。根据重症感染治疗原则，在加强抗感染及全身支持治疗的同时，原发感染灶的尽早去除尤为关键。

针对原发感染病灶，治疗方案有：

（1）右肾切除手术：患者感染病灶来源于右侧泌尿系结石，术前输尿管结石合并感染明确，右肾周有渗出表现，行右肾切除术虽可完全去除感染病灶。但患者已出现MODS表现，凝血功能极差，外科手术创伤大，因术后右肾周渗出、肾脏出血等情况，手术难度极大，有因手术创伤加剧患者病情恶化致死亡可能性极大。

（2）右肾造瘘术：将造瘘管置入右肾盂内，可解除右侧尿路梗阻，引流集合系统内脓液、血液，减轻肾盂内压力，减少内毒素的吸收入血。肾造瘘术创伤小，去除感染病灶效果较肾切除术慢，但手术创伤小，更加适宜于患者此时的危重病情。

临床决策

（1）原发感染病灶治疗，采用B超引导右肾穿刺造瘘术。

（2）感染性休克：升级抗生素“泰能”、加强液体复苏、使用血管活性药物。

（3）ARDS:纤支镜吸痰、肺保护通气、PEEP、肺复张。

（4）AKI:肾灌注、CRRT。

（5）支持治疗：纠正贫血、改善凝血、保肝护胃、营养支持。

治疗过程

治疗过程

11月06日（术后第一天），升级抗生素“泰能”加强抗感染治疗；

11月07日（术后第二天），16:00左右出现SPO2下降至85%左右，动脉血气提示氧合指数，出现点头样呼吸，紧急予以气管插管机械通气，同时放置picco导管指导补液治疗。

11月07日（术后第二天），行右肾穿刺造瘘术，置入Fr16导尿管于右肾盂集合系统内。

11月07日（术后第二天），患者出现鼻出血，耳鼻喉科行鼻腔填塞止血。

11月07日（术后第二天），再次行右肾穿刺造瘘术，置入Fr8单J管于右肾肾上盏内。

11月07日（术后第二天），于床边行右股静脉置入双腔血滤管术，行床边持续CRRT治疗。

术后24h内，输红细胞悬液12U，血小板18个治疗量，冷沉淀30U。

11月08日（术后第三天），床边超声提示右侧胸腔积液，为改善肺顺应性，行胸腔穿刺术。

11月08日（术后第三天），患者明显腹胀，肝功能检查提示胆红素进行性升高，给予胃肠减压、通便灌肠，监测腹内压。

11月08日（术后第三天），患者氧合波动明显，双肺可闻及明显湿性啰音，为维持气道通畅，现予床边纤维支气管镜吸痰，调整呼吸机参数。

年11月09日（术后第四天），患者监测腹内压为15cmH2O，肠鸣音未闻及，腹胀较明显，放置鼻空肠管，继续予大黄鼻饲，开塞露灌肠。

年11月09日（术后第四天），患者氧合难以维持，为进一步明确肺部情况，予床边行双肺纤维支气管检查及吸痰术。

年11月09日（术后第四天），凝血常规检查:APTT.80s↑↑，考虑为肝素相关性凝血功能障碍，予硫酸鱼精蛋白20mg静脉注射。

年11月09日（术后第四天），患者持续行床边CRRT治疗，治疗模式为CVVH，无抗凝治疗。于-11-:00上机，-11-:20下机，共治疗27小时20分，共计超滤mL。

年11月10日（术后第五天），患者行床边CRRT治疗，治疗模式为CVVH，肝素抗凝治疗。于-11-:10上机，-11-:00下机，共治疗30小时50分，共计超滤mL。

年11月10日（术后第五天），患者出现少量阴道流血，继续输血对症支持治疗。

年11月12日（术后第七天），床边CRRT治疗，治疗模式为CVVH，无抗凝治疗。于-11-:10上机，-11-:00下机，共治疗45小时。

年11月12日（术后第七天），急诊出凝血常规检查:APTT72.20s↑↑。床边CRRT予以肝素抗凝，下调肝素剂量。

年11月13日（术后第八天），患者血培养提示为G-杆菌，肾造瘘管分泌物培养为G-杆菌，给予替加环素联合泰能抗感染。

年11月13日（术后第八天），患者神志清楚，精神萎靡，呼之可完成点头及握手动作，去甲肾上腺素已撤至0.04ug/kg.min持续泵入。

年11月14日（术后第九天），患者支气管灌洗液培养为鲍曼不动杆菌，继续替加环素联合泰能抗感染。

年11月14日（术后第九天），患者神志清楚，精神萎，可遵嘱动作，气管插管接呼吸机辅助通气，模式由SIMV（PC12cmH20，PEEP8cmH20，FiO%）调整为SPONT模式（PS12cmH20，PEEP7cmH20，FiO%），已停用去甲肾上腺素，于09:50脱机，10:40拔除气管插管。康复科协助肢体被动活动，肌力耐力训练，呼吸功能训练等康复治疗。

年11月17日（术后第十二天），自主进食，协助下床锻炼。

年11月18日（术后第十三天），停CRRT。

年11月26日(术后第二十一天)，转回普通病房继续治疗。

年12月12日，恢复良好，带右肾造瘘管出院。

术后转归

肾脏转归

-11-07

-11-16

-12-01

肺部转归

-11-07

-11-12

-11-25

实验室相关指标转归

实验室相关指标

治疗回顾

该患者病情危重，整个治疗过程涉及多学科协作，共计12个科室参与，患者接受共计次血气分析，小时CRRT，输血26单位红细胞、ml血浆、60.5单位冷沉淀、单位血小板，及43次病原学检查。患者共计住院37天，住院治疗费用约55万。

作者介绍

李飞杨

李飞杨，南京医院主治医师，硕士研究生。中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会委员。年07月毕业于安徽医科大学临床医学七年制专业。已第一作者发表学术论文4篇，主持完成院内青年基金课题一项。年10月份荣获中华医学会泌尿外科学分会华东泌尿系统结石病防治基地江苏基地青年医师演讲比赛三等奖。年荣获第二届（IAU）国际尿石症联盟“友来特杯”全国泌尿医生知识竞赛东部赛区决赛三等奖。

导师介绍

吕建林

吕建林教授

主任医师、教授、研究生导师

医院学会冲击波医学专业委员会泌尿与男科学组副主任委员

中国尿石联盟-体外物理振动排石技术华东培训基地江苏中心主任

中华医学会泌尿外科学分会华东地区泌尿系结石防治基地南京分基地主任

全国卫生产业企业管理协会转化医学产业分会(CCTMlS)尿路结石防治委员会委员

江苏省中西医结合学会泌尿外科学分会委员

南京医院泌尿外科学科带头人

南京医院泌尿外科规培基地主任

南京医院泌尿外科GCP基地主任

南京医科大学医患沟通中心研究员。

专注于泌尿外科专业及医学人文方面的研究，主编《尿结石的成因与评估》、《世界外科发展史略》、《世界内科发展史略》、《外科的人文情怀》及《尿石症诊疗策略》等专著.

导师推荐

输尿管镜钬激光碎石术是泌尿外科针对输尿管结石最常见、最基本的手术方式，其具有微创、安全等优点，对于有丰富手术经验的中心来说，已逐渐成为年轻医生的入门级手术。临床上输尿管镜钬激光碎石术导致脓毒血症甚至多器官功能障碍综合征严重并发症发生的机率较低，一旦发生，则处理棘手，患者预后差，死亡率高。本例报告一例输尿管镜钬激光碎石术致患者发生多器官功能障碍综合征严重并发症，病情凶险，在多学科协作努力下最终成功救治，患者化险为夷顺利康复，该病例旨在吸取教训，总结临床救治经验，让泌尿外科同行重视尿源性脓毒血症，提高泌尿外科手术安全，不仅是成功的救治病例，更是个优秀的教学病例。

本病例资料较为全面，包括围术期各项实验室检查指标、影像资料，各个指标转归记录完善，图表清晰易懂，很好的反映病情变化及救治转归，达到大赛要求。

故推荐为参赛病例。

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